RESUMO

O ensino médico vem sendo objeto de estudos, pesquisas e formulações novas, influenciado por aspectos políticos, didático-pedagógicos, culturais e comunitários relacionados às mudanças nos sistemas e serviços de saúde. A educação médica tem sofrido profundas críticas quanto à necessidade de diversificar os cenários de ensino-aprendizagem para que se construam novos currículos e sujeitos, possibilitando-lhes a inserção num processo pedagógico reflexivo e dinâmico. Constatando a complexidade dessa questão, apontamos diretrizes necessárias para avançar com o processo de mudança da formação médica. O estudo foi realizado por meio do método da revisão integrativa. Foram pesquisados artigos com as palavras-chave: “educação de graduação em Medicina” e “atenção primária à saúde” na Biblioteca Virtual em Saúde, procurando-se captar a totalidade de artigos que abordassem a formação médica para o Sistema Único de Saúde (SUS). Resultaram desta busca 14 artigos, que constituem a amostra deste trabalho. Para análise e discussão dos resultados, os artigos foram categorizados de acordo com seus objetivos, metodologias, referenciais, resultados, conclusões e recomendações, em duas categorias temáticas: formação profissional no SUS e educação médica. A análise dos artigos sugere efetivar a integração ensino-aprendizagem da Medicina com os serviços de saúde e a participação de organizações da comunidade. Isto parece constituir um desafio central nessa busca pela mudança da formação médica que disponibiliza novos recursos para o financiamento de programas e esforços inovadores, numa abrangência que engloba discentes, docentes e serviços de saúde, e que busca novas estratégias, novas tecnologias pedagógicas e reformulações curriculares.

Formação Profissional no SUS; Educação Médica; Saúde da Família

ABSTRACT

Medical education has been a recent area of study, research and new formulations, influenced by political, pedagogical, cultural and community aspects related to changes in health systems and services. Medical education has been subjected to profound criticisms about the need to diversify the teaching-learning scenarios to build up new curricula and subjects, enabling insertion into a reflective and dynamic learning process. In view of the complexity of this issue, we indicate the guidelines necessary to progress with the change process of medical training. The study was conducted using the integrative review method. Searches for articles were made with the keywords: “undergraduate education in Medicine” and “primary health care” in the Virtual Health Library, seeking to capture all the articles that address medical training for the Unified Health System (SUS). This search resulted in 14 articles, which constitute the sample of this study. For analysis and discussion of the results, the articles were categorized in terms of their objectives, methodologies, references, results, conclusions and recommendations, in two thematic categories: professional training in the SUS and medical education. Analysis of the articles suggests implementing integration of medical training with health services and participation of community organizations. This seems to constitute a central challenge in this quest for change in medical training which offers new resources to fund innovative initiatives and programs, in a scope that encompasses students, teachers and health services, and that seeks new strategies, new pedagogical technologies and curricular reforms.

Professional Training in the SUS; Medical Education; Family Health

INTRODUÇÃO

A Estratégia Saúde da Família (ESF) constitui um marco operacional rumo à transformação do modelo assistencial brasileiro, num contexto de decisão política e institucional de fortalecimento da Atenção Básica. Neste sentido, hoje, a Atenção Básica à Saúde é concebida como a principal porta de entrada do sistema de atenção à saúde. Estratégias educativas modernas recomendam o treinamento em serviço, inserindo o aluno o mais precocemente possível no ambiente profissional real.

Os novos profissionais devem estar capacitados para os desafios que a prática exige e preparados para buscar respostas às indagações advindas dessa prática.

O curso de graduação em Medicina tem como perfil do formando egresso/profissional: um médico com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano.

Busca-se, portanto, estimular a formação de um aluno crítico, reflexivo, com capacidade de articular a teoria com a realidade, vivenciando o contato precoce, já no início do curso, com o sistema de saúde do País, a população usuária, a comunidade e equipes multiprofissionais.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que visa combinar dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar um vasto leque de propósitos, tais como definição de conceitos, revisão de teorias e evidências, entre outros¹1. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein 2010;8(1):102-106..

Assim, para a realização deste trabalho, optou-se por utilizar o modelo de revisão integrativa proposto por Galvão²2. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto contexto enferm. 2008; 17(4):758-764., que utiliza as seguintes fases em seu processo de construção:

1ª Fase: elaboração da questão norteadora

A questão norteadora serve para guiar o planejamento e a execução da pesquisa. Alcançar o problema deste estudo exigiu, portanto, o levantamento das seguintes questões norteadoras: Como a formação médica pode contribuir para as necessidades do SUS? Como construir um modelo de ensino médico operacional e efetivo?

2ª Fase: busca ou amostragem na literatura

Realizou-se a busca de artigos científicos e sua validação nas bases de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Ibecs (Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências de Saúde) e Medline (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), na Biblioteca Virtual em Saúde, que abrange uma coleção selecionada de periódicos. Foram realizados os cruzamentos dos descritores controlados: educação de graduação em Medicina e atenção primária à saúde. A busca dos artigos foi realizada em julho de 2012. A amostra final desta revisão integrativa foi constituída de 14 artigos analisados na íntegra.

Os critérios de inclusão no estudo foram:

• Artigos disponibilizados na íntegra;

• Artigos com texto completo disponíveis nas bases de dados selecionadas;

• Artigos escritos na língua portuguesa, espanhola e inglesa;

• Artigos que utilizassem a formação médica como foco principal do estudo;

• Artigos publicados no recorte temporal de 2000 a 2012.

Os critérios de exclusão foram:

• Artigos de revisão integrativa e/ou sistemática, pois seria redundante analisá-los;

• Artigos cujos resumos não respondiam à formulação do problema do estudo.

3ª Fase: definição das informações extraídas dos estudos selecionados

Para apreender os dados dos artigos selecionados, foi realizado inicialmente um fichamento com transcrição de partes dos textos que contemplavam a temática deste estudo. Posteriormente, foram eleitas palavras-chave para cada trecho selecionado, as quais serviram de base para a criação das categorias temáticas.

4ª Fase: avaliação dos estudos incluídos

Esta etapa equivale à análise dos dados numa pesquisa de campo. É uma fase importante, pois sua conclusão pode gerar mudanças nas recomendações para a prática²2. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto contexto enferm. 2008; 17(4):758-764..

5ª Fase: discussão dos resultados

Da análise do conteúdo das publicações emergiram duas categorias temáticas: (i) formação profissional no SUS; (ii) educação médica.

6ª Fase: apresentação da revisão integrativa

Esta fase produz impacto devido ao acúmulo de informações relevantes sobre o tema pesquisado, constituindo um trabalho de extrema valia²2. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto contexto enferm. 2008; 17(4):758-764..

A revisão integrativa foi apresentada em categorias temáticas que emergiram das leituras aprofundadas, mostrando os principais resultados evidenciados na análise dos artigos incluídos.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS: APRESENTAÇÃO DA REVISÃO INTEGRATIVA

A partir do cruzamento dos descritores de assunto selecionados para contemplar o problema da pesquisa (educação de graduação em Medicina, Atenção Primária á Saúde), foram pré-selecionados 16 artigos na base de dados Lilacs, 1 na Ibecs e 369 na Medline, totalizando 386 artigos. Entre estes, 333 não eram artigos, 5 não respondiam às questões norteadoras, 15 apresentavam-se como resumos, 18 não estavam no recorte temporal de 2000 a 2012, e 1 estava repetido nas bases analisadas.

Ao final, foram inseridos no estudo 14 artigos, cujos resultados foram analisados e discutidos na íntegra. Estes foram publicados em 11 periódicos, sendo 2 nacionais e 9 internacionais, estando disponíveis, na íntegra, em diversas bases de dados nacionais e internacionais, além de serem classificados no Qualis Capes em B3 (O Mundo da Saúde, Journal of the National Medical Association), B2 (BMC Medical Education), B1 (BMC Family Practice, Journal of Urban Health of the New York Academic Medicine) e A2 (Academic Medicine).

O Quadro 1 apresenta os artigos selecionados conforme título, autores, ano de publicação e periódico. Em seguida, seus conteúdos são discutidos em categorias temáticas.

CATEGORIA 1

Formação profissional no SUS

Em nosso país, a saúde vem passando por um significativo processo de reforma social e política, cuja ação é fundamental à continuidade e ao avanço do movimento da Reforma Sanitária, bem como à construção efetiva do SUS.

Os temas centrais dessas discussões, que importam muito ao SUS, são a qualidade do ensino e do trabalho desses médicos quando formados³3. Petroianu A, Santos BMR, Gonçalves RM. Performance by Medical Students in Testing Specific Knowledge. Rev. Bras. Educ. Méd. 2004;28:128-32., a relação ensino-serviços de saúde e o acesso aos cursos de Medicina⁴4. Almeida MJ. A educação médica e as atuais propostas de mudanças: alguns antecedentes históricos. Rev. Bras. Educ. Med.2001; 25(2):42-52.. Por isso, vários segmentos do SUS devem cumprir um papel condutor de mudanças no campo tanto das práticas de saúde, como da formação profissional.

Cenários de aprendizagem não devem se restringir aos locais de desenvolvimento de práticas profissionais meramente preestabelecidas; devem, sim, representar espaços em que as relações dos sujeitos sejam eficazmente desenvolvidas, abrindo caminhos para a criatividade e as transformações; e possibilitar incorporar o estudante a um processo enriquecedor de produção do serviço, favorecendo fecundas construções em sua formação profissional. A Atenção Básica à Saúde é concebida como a principal porta de entrada do sistema de atenção à saúde; é previsto que tenha capacidade resolutiva para 80% dos problemas de saúde da população⁵5. Veiga Martines W R, Machado A L. Instrumentalização do aluno de Medicina para o cuidado de pessoas na Estratégia Saúde da Família: o relacionamento interpessoal profissional.O Mundo da Saúde, São Paulo: 2010;34(1):120-126.. A Atenção Primária tem sua cultura própria, pesquisa próspera e base de conhecimento⁶6. Furler J, Cleland J, Del Mar C, Hanratty B, Kadam U, Lasserson, Mccowan C, Magin P, Mitchell C, Qureshi N, Rait G, Aço N, Van Driel M, Ward A. Leaders, leadership and future primary care clinical research. BMC Family practice. 2008 – Inglaterra..

A Organização Mundial da Saúde anuncia, como diretriz, que 80% dos problemas de saúde da população devem ter resolutividade na Atenção Básica à Saúde. Isto implica profissionais e diretrizes de ação que pressupõem contato com um número extenso de variáveis, remetidas a um campo de complexidade, acolhidas por uma clínica ampliada, que comporte aspectos biomédicos, subjetivos e sociais dos sujeitos⁷7. Pereira JG, Campinas LLSL, Martines WRV, Chueiri PS. Integração Academia, Serviço e Comunidade:um relato de experiência do curso de graduação em medicina na atenção básica no município de São Paulo.O Mundo da Saúde. São Paulo:2009;33(1):99-107..

A inserção do estudante desde o início do curso em atividades práticas propicia um campo potencial e necessário, condizente com a realidade vivenciada pela grande massa populacional brasileira, possibilitando ao estudante uma clínica ampliada dos saberes, a aplicação efetiva de ações preventivas e promotoras da saúde coletiva, e a vivência do acolhimento à demanda, com avaliação da vulnerabilidade das pessoas e comunidades. A familiarização dos estudantes com a prática geral melhora consideravelmente as habilidades de comunicação e compreensão de percepções dos pacientes, ajuda os pacientes a entender alunos como seres humanos e ajuda a reconhecer a importância da relação médico-paciente⁸8. Miettola J, Mäntyselkä P, Vaskilampi T. Doctor-patient interaction in Finnish primary health care asperceived by first year medical students. BMC Med Educ. 2005 – Inglaterra..

É preciso lembrar que na ESF podemos conhecer mais sobre o paciente: onde vive, como vive, como é seu ambiente familiar, comunitário e social, como é seu lazer, e demais aspectos relacionados à sua subjetividade⁹9. Belos G, Lionis C, Fioretos M, Vlachonicolis AP. Clinical undergraduate training and assessment in primary healthcare: Experiences gained from Crete, Greece. BMC Med Educ. 2005. Inglaterra..

Observa-se a vital importância da inserção dos alunos na Unidade Básica de Saúde, pois, mais do que aprender a rotina do serviço de saúde e desenvolver procedimentos, isto permite a construção do conhecimento de forma mais próxima das necessidades de saúde da população assistida⁷7. Pereira JG, Campinas LLSL, Martines WRV, Chueiri PS. Integração Academia, Serviço e Comunidade:um relato de experiência do curso de graduação em medicina na atenção básica no município de São Paulo.O Mundo da Saúde. São Paulo:2009;33(1):99-107.. Os alunos aprendem a cadastrar uma família no Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab), familiarizando-se com os instrumentos que o compõem (fichas A, B, C e D) e com os objetivos de sua utilização no PSF; percebem a importância da coleta e do registro dos dados, e a especificidade da visita domiciliária realizada pelo ACS para promoção da saúde e prevenção de doenças; e passam a ter a percepção desse trabalho como essencial ao sucesso das ações em saúde⁷7. Pereira JG, Campinas LLSL, Martines WRV, Chueiri PS. Integração Academia, Serviço e Comunidade:um relato de experiência do curso de graduação em medicina na atenção básica no município de São Paulo.O Mundo da Saúde. São Paulo:2009;33(1):99-107., incorporando o conceito de Atenção Integral à Família em seu ambiente de comunidade¹⁰10. Soberats S, Félix J. Análisis del programa de la asignatura - Introducción a la medicina general integral. Revista cubana de medicina general integral 2004..

CATEGORIA 2

Educação médica

Para acelerar a cooperação internacional na educação médica, a Organização Panamericana de Saúde ²⁰20. Organização Panamericana de Saúde. As Recomendações da II Conferência Mundial de Educação Médica In: Santana JP, Almeida MJ. Contribuições sobre a Gestão de Qualidade em Educação Médica. Brasília: OPS. 1994. p.17-32. [Série de Desenvolvimento de Recursos Humanos nº.7] elaborou uma proposta de participação integrada entre os países onde as tendências na educação médica estariam representadas em experiências clínicas precoces; ou seja, que ocorram no primeiro nível de atenção na comunidade; com o ensino-aprendizagem baseado em problemas e a partir da medicina baseada em evidências. No Brasil, as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, lançadas pelo Conselho Nacional de Educação, têm, em seu Art. 3º, uma convergência com esta abordagem:

Isto explica, em parte, o esforço em aliar a composição curricular dos cursos de Medicina, nas últimas décadas, a uma dada consonância com as políticas instituídas pelo Ministério da Saúde em parceria com o Ministério da Educação, com ênfase na reorientação das práticas formativas de profissionais de saúde e no desenvolvimento dos recursos humanos em atuação⁵5. Veiga Martines W R, Machado A L. Instrumentalização do aluno de Medicina para o cuidado de pessoas na Estratégia Saúde da Família: o relacionamento interpessoal profissional.O Mundo da Saúde, São Paulo: 2010;34(1):120-126..

Uma nova forma de conceber o processo ensino-aprendizagem nas profissões da saúde no curso de graduação em Medicina tem ganhado espaço no País nos últimos anos e estimulado a implantação de diversas políticas de ensino, bem como iniciativas de instituições de ensino superior e de controle social em saúde. Tais ações costumam se fundamentar na necessidade de mudanças no processo ensino-aprendizagem diante da incapacidade do setor em resolver a grande parcela dos agravos que incidem sobre a população⁷7. Pereira JG, Campinas LLSL, Martines WRV, Chueiri PS. Integração Academia, Serviço e Comunidade:um relato de experiência do curso de graduação em medicina na atenção básica no município de São Paulo.O Mundo da Saúde. São Paulo:2009;33(1):99-107..

A Medicina de Família e Comunidade (MFC) é uma especialidade eminentemente clínica, que também desenvolve, de forma integrada e integradora, práticas de promoção, proteção e recuperação da saúde, dirigidas a pessoas, famílias e comunidades. Esses atributos a tornam uma disciplina estratégica para a ressignificação das bases estruturais da própria profissão médica, adquirindo papel fundamental na constituição dos novos paradigmas em saúde. Nos últimos anos, a insatisfação com as limitações de currículos biomédicos levou a movimentos que procuram complementar os modelos convencionais de ensino e abrir a sala de aula para abranger mais médicos na comunidade em geral¹¹11. Batra P, Chertok JS, Fisher CE, Marc William Manseau, Victoria Nicole Manuelli, James Spears.The Columbia-Harlem Homeless Medical Partnership: A New Model for Learning in the Serviceof Those in Medical Need. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, Vol. 86, No. 5. 2009 – NY, USA.. A inclusão da Medicina de Família em currículos do ensino médico é essencial para produzir competentes médicos de clínica geral¹²12. Samim A, Dabbagh A, Waleed G, Taee A. Evaluation of a task-based community oriented teaching model infamily medicine for undergraduate medical students in Iraq. BMC Med Educ. 2005 – Inglaterra., assim como aumentar o número de médicos de cuidados primários é fundamental, à luz de crescentes disparidades no acesso a um cuidado à saúde mais equitativo¹³13. Bazargan Mlindstrom RW, Dakak AMA, Chizobam AC, Wolf K, Eedelstein RA. Los Angeles, California. Impact of Desire to Work in Underserved Communities on Selection of Specialty among Fourth-Year Medical Students. Journal of the National Medical Association. 2006.. Apenas com o modelo corrente educacional não é possível atingir a meta de capacitação de médicos para atuar na sociedade¹⁴14. Lorenzo C, Corbella ACE. Existe alguma razão para mudar a educação médica na Universidade espanhol? Contribuições de Atenção Primária. Medifam 2001, Madri.. Enfatizamos também a necessidade de coordenar com o recurso da universidade as necessidades de formação profissional, para reduzir as lacunas existentes entre a formação e a prática profissional médica¹⁵15. Pineda SR, Senoret MS. Perfil y número de médicos generales que requiere el país. Rev Méd Chile 2007, 135: 1209-1215..

A MFC tem potencial transformador tanto no âmbito da prática médica quanto na formação de recursos humanos e no desenvolvimento de pesquisas, contribuindo para maior efetividade dessas áreas, inspirada em bases mais humanas e comunitárias. Ela tem, também, assumido papel relevante principalmente na promoção da Atenção Integral à Saúde. Os médicos de família desempenham um papel importante na integração e cuidados de coordenação fornecidos aos pacientes e suas famílias. Embora os estudos internacionais sugiram que há uma alta demanda por médicos de família, muitas vezes é difícil recrutar estudantes de Medicina para a medicina familiar¹⁶16. Saigal P, Takemura Y, Nishiue T, Fetters MD. Factors considered by medical students when formulating theirspecialty preferences in Japan: findings from a qualitative study. BMC Medical Education. 2007 – Inglaterra.. Eles são responsáveis pela implementação do conceito de Atenção Primária à Saúde (APS) por meio de seu trabalho na clínica geral. Portanto, um programa de treinamento bem projetado e eficaz em Medicina de Família deve ter como componente essencial dos currículos do ensino médico¹⁷17. Saultz JW, Neill PO, Gill JM, Biagioli FE, Blanchard S, O’Malley JP, Brown D, John Rogers C, Carney PA. Medical Student Exposure to Components of the Patient Centered Medical Home During Required Ambulatory Clerkship Rotations: Implications for Education. Academic Medicine, 2010-USA. a APS cada vez mais introduzida na graduação médica¹⁸18. Wahlqvist M, Skott A, Björkelund C, Dahlgren G, Lonka K, Mattsson B. Impact of medical students’ descriptive evaluations on long-term course development. BMC Medical Education 2006..

A integração ensino-Saúde da Família, baseada em práticas do currículo de graduação em Medicina, representa uma estratégia fundamental para a formação de futuros médicos que tenham o cuidado como eixo central de sua prática e que desenvolvam o senso de corresponsabilidade pela saúde integral das pessoas. Além de tudo, que sejam engajados e comprometidos com o SUS, conforme as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Entendemos que esgotar a temática estudada não é o objetivo deste trabalho e consideramos que a discussão apresentada nos permite abordar algumas questões acerca da análise: no contexto do SUS, que mudanças estão ocorrendo na educação médica e em que medida atendem às novas necessidades de saúde da população? Quais são suas prioridades? Quais são e como enfrentar esses desafios?

As reflexões sobre o tema são pródigas em diagnósticos, que, na grande maioria, concordam em que tem havido avanços na formação médica e concluem que mudanças profundas são necessárias tanto na educação médica e de profissionais de saúde, como no campo dos serviços e sistemas de saúde. Ao se revisar a história da medicina, do sistema de saúde e da própria educação médica, podem-se colher muitos ensinamentos sobre como melhor enfrentar os desafios postos pelo futuro.

Refletir sobre as implicações pedagógicas, científicas e institucionais desta tarefa será fundamental para a reformulação curricular e o redirecionamento referente à docência médica, à gestão acadêmica e à incorporação técnico-científica¹⁹19. Facchini LA, Piccini RX, Santos RC. Aspectos históricos e conceituais em educação médica. [1998]. Disponível em: http://www.unb.br/fs/pr33.htm, acessado em 22/08/2012.
http://www.unb.br/fs/pr33.htm... .

As discussões podem servir de base para problematizações ampliadas junto às instituições de ensino, à Associação Brasileira de Educação Médica, ao MEC e ao Ministério da Saúde, na tentativa de gerar diretrizes e sistematizações sobre o tema, tão relevante para o futuro da medicina no Brasil e para a consolidação do SUS, haja vista o incentivo à Estratégia Saúde da Família e as dificuldades para a formação de recursos humanos nessa nova lógica do sistema de saúde nacional.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico