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Adaptação do inventário de problemas éticos para o contexto da saúde da criança

Resumo

Objetivo:

Descrever o processo de adaptação do “Inventário Problemas Éticos na Atenção Primária em Saúde” (IPE-APS) para o contexto da saúde da criança.

Métodos:

Estudo metodológico, baseado no modelo universalista. Seguiram-se as etapas de equivalência: conceitual, de itens, semântica e operacional. Realizado com a participação de 10 especialistas e de 30 enfermeiras de Unidades de Saúde da Família.

Resultados:

Na equivalência de itens e semântica, realizada pelos juízes, a primeira dimensão do IPEAPS apresentou maior número de itens com concordância <70 %, total de cinco entre 18. No pré-teste, a população-alvo avaliou o instrumento como de fácil compreensão, porém sugeriu pequeno ajuste na instrução e no layout. O tempo médio de preenchimento foi de 15 minutos.

Conclusão:

A adaptação do IPE-APS para o contexto da saúde da criança foi realizada com sucesso. O instrumento é viável e a continuidade da validação possibilitará sua inclusão na prática profissional de enfermeiras.

Descritores
Estudos de validação; Resolução de problemas; Saúde da criança; Enfermeiras de saúde da família; Bioética

Abstract

Objective:

To describe the adaptation process of the “Inventory of Ethical Problems in Primary Health Care” (IPE-APS) to the child health context.

Methods:

Methodological study, based on the universalist model. The following phases of equivalence were undertaken: conceptual, item, semantic and operational. Ten experts and 30 nurses from Family Health Services participated.

Results:

In the item and semantic equivalence developed by the judges, the first dimension of the IPE-APS presented the largest number of items with agreement <70 %, totaling five out of 18. In the pretest, the target population assessed the instrument as easy to understand, but suggestion a slight adjustment in the instruction and layout. The mean completion time was 15 minutes.

Conclusion:

The adaptation of the IPE-APS to the child health context was developed successfully. The tool is feasible and the subsequent validation phases will permit its inclusion in professional nursing practice.

Keywords
Validation studies; Problem solving; Child health; Family nurse practitioners; Bioethics

Introdução

Na prática da Atenção Primária à Saúde (APS) existem diferentes interações, com destaque para aquelas vivenciadas pelos profissionais na relação com o usuário/família, com a equipe, e com o próprio sistema de saúde. Desse modo associa-se a várias questões éticas, a exemplo do limite das intervenções desses profissionais no contexto da vida privada do usuário. No entanto, ao contrário do que acontece no nível terciário, elas são mais sutis, ainda que de grande complexidade.(11. Sugarman J. Ethics in primary care. New York: McGraw-Hill; 2000. p.39-48.)

De tal modo, torna-se necessário pautar nas discussões bioéticas a atenção à saúde desempenhada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), visto que a desconsideração desta confere incompletude à circunscrição da bioética, ao considerarmos a heterogeneidade dos serviços e ações que compõem esse nível do Sistema Único de Saúde (SUS).(22. Silva LT, Zoboli EL. Problemas éticos na atenção primária: a visão de especialistas e profissionais. Rev Bras Bioét. 2007; 3(1):27-39.)

Nessa direção, é possível afirmar que na prática clínica, os profissionais de saúde se deparam com Problemas Éticos (PE) na esfera individual, compreendidos como os aspectos, as questões ou as implicações éticas habituais no exercício da APS, não configurando, fundamentalmente, um dilema.(11. Sugarman J. Ethics in primary care. New York: McGraw-Hill; 2000. p.39-48.) O que diferencia o PE do Dilema/Conflito é que no primeiro encontram-se várias saídas admissíveis, gerando dúvidas sobre o que fazer, enquanto no segundo as possíveis soluções são sempre dicotômicas.(33. Zoboli EL. Bioética clínica na diversidade: a contribuição da proposta deliberativa de Diego Gracia. Rev Bioetikos. 2012; 6(1):49-57.)

Esses PEs podem ser vivenciados na execução das linhas de cuidado prioritárias da APS. Assim, nesse artigo destacamos a singularidade da Saúde da Criança (SC), justificada pela peculiaridade de estar em pleno processo de crescimento e desenvolvimento.(44. Brasil. [Estatuto da criança e do adolescente (1990)]. Estatuto da criança e do adolescente e legislação correlata [recurso eletrônico]: Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990, e legislação correlata. 12a ed. Brasília: Câmara dos Deputados, Edições Câmara; 2014.) Agregado ao fato de que a população infantil, atendida nos programas ofertados pela Estratégia de Saúde da Família (ESF), em sua maioria é menor de dois anos, consequentemente com limitação do exercício da autonomia.

Dentre a escassa produção disponível na literatura é possível descrever os problemas éticos mais frequentes da prática pediátrica. Mendiola(55. Mendiola JJ, Gil GC, Barreiro MP, Sánchez NT. Dilemas éticos y bioéticos de la práctica pediátrica en la Atención Primaria de Salud. MediSur. 2010; 8(2):38-45.) em revisão de literatura identificou PE no diagnóstico pré-natal, no programa de imunização, nos programas de atenção a criança com deficiência, na atenção a criança vítima de violência, na atenção a crianças de famílias religiosas, na relação com a prescrição de medicamentos e nas pesquisas médico-científicas. Guedert et al.,(66. Guedert JM, Grosseman S. Sugestões advindas da prática. Rev Bras Educ Med. 2011; 35(3):359-68.) em investigação qualitativa, reconheceram que os PE atingiram as esferas da relação-médico paciente (confidencialidade e relações pessoais difíceis), das condutas dos profissionais de saúde (discordâncias de indicações terapêuticas) e no socioeconômico e das políticas públicas de saúde (condições econômicas desfavoráveis, inadequação da rede de atenção à saúde e do ambiente de trabalho, e violência contra a criança).

Frente a essa perspectiva, um grupo de pesquisadores brasileiros verificaram a necessidade de reconhecer os problemas éticos que ocorrem no cotidiano de profissionais que atuam na APS a fim de delibera-los. Assim, ao longo de quase 12 anos de estudo, desenvolveram o Inventário de Problemas Éticos na Atenção Primária em Saúde (IPE-APS). Esse instrumento foi teoricamente ancorado na bioética deliberativa de Diego Gracia, construído por meio de entrevistas com médicos e enfermeiros, com o objetivo de identificar os PE vivenciados pelos profissionais, visando a melhoria da qualidade da assistência prestada nesse nível de atenção.(77. Junges JR, Zoboli EL, Schaefer R, Nora CR, Basso M. [Validation of the comprehensiveness of an instrument on ethical problems in primary care]. Rev Gaúcha Enferm. 2014; 35(2):148-56. Portuguese.)

O IPE-APS é multidimensional e já obteve as seguintes evidências de validade e confiabilidade: validade de conteúdo, em investigação com 46 profissionais da APS de São Paulo e 15 experts em Bioética;(44. Brasil. [Estatuto da criança e do adolescente (1990)]. Estatuto da criança e do adolescente e legislação correlata [recurso eletrônico]: Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990, e legislação correlata. 12a ed. Brasília: Câmara dos Deputados, Edições Câmara; 2014.) validação de compreensibilidade, pesquisada em um grupo de nove experts em APS do Município de São Leopoldo-RS;(77. Junges JR, Zoboli EL, Schaefer R, Nora CR, Basso M. [Validation of the comprehensiveness of an instrument on ethical problems in primary care]. Rev Gaúcha Enferm. 2014; 35(2):148-56. Portuguese.) validade de construto e consistência interna, em estudo com 237 profissionais da APS de Porto Alegre-RS;(88. Junges JR, Zoboli EL, Patussi MP, Schaefer R, Nora CR. [Construction and validation of the instrument “Inventory of ethical problems in primary health care”]. Rev Bioét. 2014; 22(2):309-17. Portuguese.) além de uma adaptação transcultural na cidade do Porto-Portugal.(99. Neves-Amado J. Problemas éticos na comunidade. Rev Ordem Enferm. 2011; 37(1): 27-30.)

Assim, considerando: a inexistência de instrumentos que identifiquem problemas éticos vivenciados no cuidado a SC na APS, nas bases de dados pesquisadas (Portal Capes, Pubmed, Biblioteca Virtual em Saúde, Cinahl); a disponibilidade do IPE-APS, formulado na e para a realidade do Sistema Único de Saúde (SUS)(88. Junges JR, Zoboli EL, Patussi MP, Schaefer R, Nora CR. [Construction and validation of the instrument “Inventory of ethical problems in primary health care”]. Rev Bioét. 2014; 22(2):309-17. Portuguese.) e a necessidade de disponibilizar um instrumento de mensuração de questões éticas associadas a faixa etária infantil, optou-se pela adaptação do IPE-APS para o contexto da SC.

Diante do exposto definiu-se como objetivo descrever o processo de adaptação do “Inventário de Problemas Éticos na Atenção Primária em Saúde”, para o contexto da saúde da criança.

Métodos

Trata-se de um estudo metodológico, que utilizou procedimentos sistemáticos para a adaptação do IPE-APS no âmbito da SC (Figura 1). Considerando a diversidade de métodos para a adaptação de um instrumento, fez-se necessário eleger um: o modelo universalista de Herdman,(1010. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. ‘Equivalence' and the translation and adaptation of health-related quality of life questionnaires. Qual Life Res. 1997; 6(3):237-47.1212. Regnault A, Herdman M. Using quantitative methods within the Universalist model framework to explore the cross-cultural equivalence of patient-reported outcome instruments. Qual Life Res. 2015; 24(1):115-24.) que prevê as seguintes equivalências: conceitual, de itens, semântica e operacional.

Figura 1
Etapas para adaptação do Inventário de Problemas Éticos na Atenção Primária em Saúde (IPE-APS)

O IPE-APS foi aplicado em três regiões brasileiras, na região Sudeste,(1313. Silva LT, Zoboli EL, Borges AL. [Bioethics and primary care: an exploratory study of ethical problems experienced by nurses and physicians at the Family Health Program (FHP)]. Cogitare Enferm. 2006; 11(2):133-42. Portuguese.) Centro-oeste(1414. Oliveira AM, Gouveia V, Nunes R. An Instrument for Perceiving Ethical Problems in Primary Healthcare: Psychometric Parameters and Ethical Components. Int J Clin Med. 2014; 5(6):1020-29.) e Nordeste(1515. Santos RM. A bioética vivenciada por equipes de saúde da família [dissertação]. Jequié: Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia; 2015.) e também da cidade do Porto-Portugal.(99. Neves-Amado J. Problemas éticos na comunidade. Rev Ordem Enferm. 2011; 37(1): 27-30.) O instrumento, na versão original, possui 38 itens, distribuídos em três dimensões, do construto problemas éticos: (1) PE nas relações com usuários e família, com 18 itens, trata de questões que acontecem no cotidiano da relação dos profissionais de saúde com os usuários da USF; (2) PE nas relações da equipe, com 8 itens, envolve as demandas nas relações interpessoais da equipe da USF; (3) PE nas relações com a organização e o sistema de saúde, abarcam as questões da gestão do SUS com 12 itens. Para cada item é atribuído uma pontuação quanto à frequência com que o PE acontece, em uma escala tipo Likert 0 a 3 em ordem crescente de conformidade, onde: 0-nunca, 1-raramente, 2-comumente e 3-sempre. Além de uma questão onde é avaliada a percepção sobre a situação descrita ser ou não um problema ético.(1313. Silva LT, Zoboli EL, Borges AL. [Bioethics and primary care: an exploratory study of ethical problems experienced by nurses and physicians at the Family Health Program (FHP)]. Cogitare Enferm. 2006; 11(2):133-42. Portuguese.)

I Etapa - equivalência conceitual e de itens

Essa etapa compreende a análise qualitativa para adaptação do contexto; a análise do contexto alvo, a avaliação por comitê de juízes e o pré-teste e visa identificar se o construto, dimensões e itens do instrumento original são pertinentes ao novo contexto.(1616. Reichenheim ME, Moraes CL. [Operationalizing the cross-cultural adaptation of epidemological measurement instruments]. Rev Saude Publica. 2007; 41(4):665-73. Portuguese.1818. Colluci MZ, Alexandre NM, Milani D. Construção de instrumentos de medida na área da saúde. Ciênc Saúde Colet. 2015; 20(3):925-36.)

Para a análise qualitativa realizou-se uma ampla revisão da literatura, onde foi possível identificar a base para a teoria geral dos problemas éticos, que é deliberação moral do bioeticista Diego Gracia(88. Junges JR, Zoboli EL, Patussi MP, Schaefer R, Nora CR. [Construction and validation of the instrument “Inventory of ethical problems in primary health care”]. Rev Bioét. 2014; 22(2):309-17. Portuguese.), porém não foram encontradas teorias específicas para o contexto da SC.

Seguiu-se com um levantamento psicométrico de todas as versões do IPE-APS, desde a sua construção, avaliando cuidadosamente cada uma das mudanças ocorridas nos itens ao longo das validações, bem como os métodos utilizados para validação do instrumento. Para consolidar essa análise, também foi solicitado que dois autores do instrumento original realizassem a avaliação da sua pertinência ao novo contexto.

Posteriormente o IPE-APS foi analisado por um comitê de 10 especialistas(1717. Alexandre NM, Coluci MZ. [Content validity in the development and adaptation process of measurement instruments]. Ciênc Saúde Colet. 2011; 16(7):3061-8. Portuguese.) com experiência em SC, APS e bioética, sendo: dois bioeticistas; dois pesquisadores na área de SC e dois na APS; duas representantes da população alvo (enfermeiras de USF), dois profissionais experientes na área de psicometria.

Os especialistas foram contatados, inicialmente, por correio eletrônico e telefone. A avaliação deu-se em duas rodadas, após aceite foram enviados as instruções para preenchimento e o formulário de avaliação. Na primeira rodada foi realizada a seguinte pergunta: “Você considera ser esse um problema ético que acontece na atenção à saúde da criança na ESF?”

A análise quantitativa dessa etapa foi realizada por meio do cálculo para a Porcentagem de Concordância, para cada item.(1818. Colluci MZ, Alexandre NM, Milani D. Construção de instrumentos de medida na área da saúde. Ciênc Saúde Colet. 2015; 20(3):925-36.,1919. Tilden VP, Nelson CA, May BA. Use of qualitative methods to enhance content validity. Nurs Res. 1990; 39(3):172-5.) Considerou-se como adequados os itens que obtiveram um percentual de concordância maior que 70 %, com base nos achados de estudo nacional(2020. Castro AV, Rezende MA. Técnica Delphi e seu uso na pesquisa de enfermagem: Revisão Bibliográfica. Rev Min Enferm. 2009; 13(3):429-34.) e internacional.(2121. Akins RB, Tolson H, Cole BR. Stability of response characteristics of a Delphi panel: application of bootstrap data expansion. BMC Med Res Methodol. 2005; 5:37.)

Os itens que obtiveram concordância inferior a 70 % na primeira rodada foram ressubmetidos a uma segunda rodada para avaliação dos especialistas, a fim de obter maior concordância.

Na segunda rodada questionou-se se o juiz concordava ou discordava com o conceito abarcado pelo item, com espaço para justificativa e novas proposições. (1717. Alexandre NM, Coluci MZ. [Content validity in the development and adaptation process of measurement instruments]. Ciênc Saúde Colet. 2011; 16(7):3061-8. Portuguese.)

II Etapa - equivalência semântica

A finalidade dessa etapa é buscar adequações dos itens ao contexto da SC e compreende a avaliação pelo comitê de juízes e pela autora do instrumento original, com posterior aplicação de pré-teste.(1616. Reichenheim ME, Moraes CL. [Operationalizing the cross-cultural adaptation of epidemological measurement instruments]. Rev Saude Publica. 2007; 41(4):665-73. Portuguese.)

A questão considerada pelos juízes na primeira rodada foi “O enunciado necessita de adaptação para o contexto da saúde da criança?”, sendo facultado reajuste na escrita do item que não fosse considerado claro ou adequado ao contexto. Na segunda rodada, apresentou-se os itens que não alcançaram a concordância adequada, cada item com a versão anterior e a versão após as inclusões. Depois, questionou-se a compreensão dos itens com espaço para a realização de sugestões.

Após inclusão de todos os ajustes propostos pelos especialistas nas duas rodadas o instrumento foi submetido à avaliação da primeira autora do IPE-APS, culminando na formulação do Piloto I.

O objetivo do pré-teste foi avaliar alguns aspectos do instrumento, a saber: adequação dos itens e das expressões à linguística e contexto próprio da SC. Avaliou-se, também, a aceitabilidade e compreensão.(1515. Santos RM. A bioética vivenciada por equipes de saúde da família [dissertação]. Jequié: Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia; 2015.) Participaram dessa fase 30 enfermeiras das USFs do município de Feira de Santana-Bahia. A coleta de dados ocorreu durante as reuniões das supervisoras das USFs. Após a apresentação da proposta do estudo realizou-se o convite para participação. Os profissionais que aceitaram receberam a versão Piloto I, no qual questionava-se a clareza da linguagem e a necessidade de mudança na escrita dos itens, buscando assim, ampliar a pertinência semântica do instrumento.

III Etapa - equivalência operacional

Essa etapa objetivou avaliar a estrutura, o layout e as instruções do IPE-APS e compreende aplicação do piloto a população-alvo.(1010. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. ‘Equivalence' and the translation and adaptation of health-related quality of life questionnaires. Qual Life Res. 1997; 6(3):237-47.1212. Regnault A, Herdman M. Using quantitative methods within the Universalist model framework to explore the cross-cultural equivalence of patient-reported outcome instruments. Qual Life Res. 2015; 24(1):115-24.)

Depois de avaliar o layout do instrumento utilizado no estudo mais recente(1414. Oliveira AM, Gouveia V, Nunes R. An Instrument for Perceiving Ethical Problems in Primary Healthcare: Psychometric Parameters and Ethical Components. Int J Clin Med. 2014; 5(6):1020-29.), foi possível observar que foram realizadas algumas mudanças do formato original. Assim, essas alterações foram inseridas no piloto I, na perspectiva de facilitar o seu preenchimento.

Durante a aplicação do primeiro pré-teste, quando a enfermeira entregava o instrumento preenchido os pesquisadores faziam perguntas sobre a clareza das instruções e do layout. Aliado ao questionamento de qual termo seria mais compreensível, para uma das opções da escala tipo Likert do IPE-APS, se frequentemente ou comumente.

Após análise dos aspectos operacionais desse pré-teste fez-se necessário realizar pequenos ajustes nas instruções e no layout do cabeçalho. Consequentemente as pesquisadoras decidiram fazer o segundo pré-teste, com cinco representantes da população-alvo, objetivando testar as adequações recomendadas.(2222. Sampaio PF, Moraes CL, Reichenheim M. [Conceptual, item, semantic, and operational equivalence of a Brazilian version of the s-EMBU for measuring parental rearing practices in adolescents]. Cad Saude Publica. 2014; 30(8):1633-8. Portuguese.)

Depois de realizadas todas essas etapas obteve-se a versão operacional denominada de Inventário de Problemas Éticos na Atenção Primária à Saúde-Saúde da Criança (IPE-APS-SC).

O estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos e o processo de adaptação do IPE-APS foi iniciado após autorização da primeira autora do instrumento.

Resultados

Avaliação da equivalência conceitual e de itens

A revisão da literatura sobre os problemas éticos no contexto da SC e a avaliação pelos autores do IPE-APS permitiu entender que os conceitos relacionados aos problemas éticos da saúde da família eram pertinentes ao universo da SC, por ter sido emanado da realidade do Sistema Único de Saúde (SUS), desse modo, concluiu-se que as três dimensões do instrumento se adequavam ao novo contexto.

Em geral, as três dimensões do IPE-APS tiveram altos índices de concordância de itens nas duas rodadas com os juízes. No entanto, a 1ª dimensão (PE na Relação Profissional-Criança/Família) apresentou mais itens com concordância inferior a 70%: cinco do total de 18 (Tabela 1).

Tabela 1
Proporção de concordância entre os juízes quanto às equivalências do IPE-APS

O item 1 se destacou com baixa concordância, 30% (1ª rodada) e 60% (2ª rodada). Desse modo, acatando a sugestão de juízes, foi substituída a palavra “usuários” por “a criança e os pais (ou responsáveis)”, além do acréscimo “relação clínica dentro dos limites profissionais”. No entanto, mesmo com a inclusão dessas sugestões, o item não alcançou a concordância de 70% na 2ª rodada. Com a justificativa de que “a proximidade e o vínculo” facilitam a manutenção da relação clínica.

No item 5, alguns juízes sugeriram mudanças na sequência da frase e também na substituição da palavra usuário por criança/família, tendo alcançando posterior consenso (Quadro 1).

Quadro 1
Apresentação da comparação entre a versão original e a versão adaptada do IPE-APS

No item 8, o termo “tratamento” foi substituído por “acompanhamento (consultas, vacinação, alimentação saudável)”, uma vez que a perspectiva da APS é a prevenção.

Na análise do item 13, a frase “[…] a saúde de um dos membros da família quando este não consegue gerenciar o auto-cuidado e se expõe a riscos foi substituída por “[…] a saúde da criança a outros membros da família quando identifica negligência do cuidado ou exposição da criança a riscos”. Ao considerar que os riscos à SC estão associados aos maus-tratos.

No item 17, foi sugerido a inclusão da enfermeira como profissional que também indica exames para as crianças, ponderando a existência de protocolos municipais que permitem essa conduta. Assim, a frase “[…] a seguir indicações médicas ou a fazerem exames” foi modificada por “[…] a seguir as indicações médicas ou a fazerem exames que os médicos e enfermeiras indicaram para as crianças”. Todavia, o item alcançou concordância limítrofe (Quadro 1).

Avaliação da equivalência semântica

Quanto à pertinência semântica, também houve itens com concordância inferior a 70%, na 1ª dimensão. As propostas de mudanças no enunciado dos itens 5,7,8,9,11,12,17,18, na 1ª rodada, estiveram associadas a troca do termo “usuário por criança e/ou “pais (ou responsáveis)”. Com esta mudança, obteve-se uma concordância acima de 70% na 2ª avaliação dos juízes.

Nesta fase, as pesquisadoras também optaram por substituir alguns termos formais por outros coloquiais: “sentem-se impotentes” por “sentem dificuldades”; “revela” por “conta”; “sem que esses participem” por “sem que sejam incluídos”. Outros itens sofreram pequenas modificações gramaticais como flexão verbal e uso de sinônimos, com o objetivo de ampliar a compreensão das assertivas (Quadro 1).

Prosseguindo a avaliação semântica do IPE-APS, aplicou-se a versão do Piloto II a 30 enfermeiras de USF do município de Feira de Santana. No 1° pré-teste foi predominante a presença de mulheres (93,3%), a maioria atuava em USF localizadas na zona urbana (60%) e possuíam pós-graduação (96,6%), idade média de 36 anos, formadas a média de 21 anos, com tempo de experiência em USF e em puericultura com média de 6 anos.

A despeito dos ajustes sugeridos pelos juízes, dois itens permaneceram duvidosos na perspectiva das enfermeiras, a saber: no item 1, sinalizaram que a proximidade e vínculo facilitam e não dificultam a relação; no item 16, questionaram sobre crianças procurarem a unidade, afirmando que essa ação é realizada pelos responsáveis das crianças ou por adolescentes.

Avaliação da equivalência operacional

Durante a aplicação do primeiro pré-teste participantes propuseram a inserção do cabeçalho em todas as folhas do instrumento. O termo mais indicado para a escala Likert foi a palavra frequentemente. Na análise dos instrumentos preenchidos, foi possível observar que algumas enfermeiras ao considerarem que o item “não é um problema ético”, seguiram respondendo a frequência com que ele ocorre. Depois de realizadas esses ajustes foi alcançado consenso entre as respondentes, no segundo pré-teste, quanto ao layout e instruções do IPE-APS.

Discussão

A finalidade deste artigo é descrever o processo de adaptação do IPE-APS, que partiu da compreensão de ao se objetivar a adaptação de um instrumento, construído em outro contexto, Ainda que se trate de adaptação de instrumento para o mesmo idioma, a necessidade de adaptação de instrumentos de aferição não se limita às condições que envolvem países e/ou outros idiomas, sendo indicado o mesmo cuidado nos ajustes locais e regionais.(1616. Reichenheim ME, Moraes CL. [Operationalizing the cross-cultural adaptation of epidemological measurement instruments]. Rev Saude Publica. 2007; 41(4):665-73. Portuguese.)

O modelo de adaptação elegido para este estudo já foi utilizado em outras investigações nacionais, obtendo sucesso em sua execução.(2222. Sampaio PF, Moraes CL, Reichenheim M. [Conceptual, item, semantic, and operational equivalence of a Brazilian version of the s-EMBU for measuring parental rearing practices in adolescents]. Cad Saude Publica. 2014; 30(8):1633-8. Portuguese.2424. Heitor SF, Estima CC, Neves FJ, Aguiar AS, Castro SS, Ferreira JE. [Translation and cultural adaptation of the questionnaire on the reason for food choices (Food Choice Questionnaire - FCQ) into Portuguese]. Cienc Saúde Colet. 2015; 20(8):2339-46. Portuguese.) Assim faz-se necessário seguir rigorosamente as fases de avaliação das equivalências conceitual, de itens, semântica e operacional e, na sequência, realizar um pré-teste.(1010. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. ‘Equivalence' and the translation and adaptation of health-related quality of life questionnaires. Qual Life Res. 1997; 6(3):237-47.1212. Regnault A, Herdman M. Using quantitative methods within the Universalist model framework to explore the cross-cultural equivalence of patient-reported outcome instruments. Qual Life Res. 2015; 24(1):115-24.,2222. Sampaio PF, Moraes CL, Reichenheim M. [Conceptual, item, semantic, and operational equivalence of a Brazilian version of the s-EMBU for measuring parental rearing practices in adolescents]. Cad Saude Publica. 2014; 30(8):1633-8. Portuguese.)

As etapas de equivalência de itens e semântica, que usou em comitê de experts com 10 juízes, atendeu as orientações do número de especialistas necessários para validar o conteúdo de instrumentos como o IPE-APS.(1717. Alexandre NM, Coluci MZ. [Content validity in the development and adaptation process of measurement instruments]. Ciênc Saúde Colet. 2011; 16(7):3061-8. Portuguese.,2525. Polit DF, Beck CT. The Content Validity Index: are you sure you know what's being reported: critique and recommendations. Res Nurs Health. 2006; 29(5):489-97.) Essa fase evidenciou a complexidade do construto e a dificuldade do trabalho com profissionais de formações e práticas diversificadas, o que demandou duas rodadas para o alcance da concordância estabelecida como aceitável.

A alteração conceitual realizada no item 8, justifica-se porque a SC, na perspectiva da USF, inclui ações preventivas que se iniciam no pré-natal e seguem até os cinco anos de idade da criança.(2626. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2012.) Enquanto que no item 13 foi necessária uma modificação mais ampla, por conta do construto “vulnerabilidade”, típico dessa faixa etária.(44. Brasil. [Estatuto da criança e do adolescente (1990)]. Estatuto da criança e do adolescente e legislação correlata [recurso eletrônico]: Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990, e legislação correlata. 12a ed. Brasília: Câmara dos Deputados, Edições Câmara; 2014.)

Na equivalência de itens, o item 1 permaneceu com baixa concordância nas duas rodadas com os juízes e também foi avaliado como confuso pelas enfermeiras, no pré-teste. Desse modo, optou-se por manter o formato da versão utilizada no primeiro estudo do IPE-APS,(1313. Silva LT, Zoboli EL, Borges AL. [Bioethics and primary care: an exploratory study of ethical problems experienced by nurses and physicians at the Family Health Program (FHP)]. Cogitare Enferm. 2006; 11(2):133-42. Portuguese.) ao considerar que a linguagem estava mais clara e coerente com a realidade prática da SC.

As mudanças realizadas na primeira rodada de avaliação semântica tinham a expectativa de que as alterações nos itens possibilitassem o alcance da equivalência semântica do instrumento ao novo contexto, o que foi confirmado pelas elevadas taxas de concordância na segunda rodada.(2222. Sampaio PF, Moraes CL, Reichenheim M. [Conceptual, item, semantic, and operational equivalence of a Brazilian version of the s-EMBU for measuring parental rearing practices in adolescents]. Cad Saude Publica. 2014; 30(8):1633-8. Portuguese.)

A amostra de 30 enfermeiras no primeiro préteste foi adequada as orientações dos estudos metodológicos(1717. Alexandre NM, Coluci MZ. [Content validity in the development and adaptation process of measurement instruments]. Ciênc Saúde Colet. 2011; 16(7):3061-8. Portuguese.,1818. Colluci MZ, Alexandre NM, Milani D. Construção de instrumentos de medida na área da saúde. Ciênc Saúde Colet. 2015; 20(3):925-36.,2727. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the Process of Cross-cultural Adaptation of Self-Report Measures. Spine. 2000; 25(24):3186-91.) e a realização deste foi essencial para construção do piloto II, por possibilitar a observação da necessidade de ajuste semântico de algumas palavras, da inclusão de cabeçalho em todas as páginas do IPE-APS, da reformulação das instruções e das possíveis dificuldades que a população-alvo poderia ter no preenchimento do instrumento.(2222. Sampaio PF, Moraes CL, Reichenheim M. [Conceptual, item, semantic, and operational equivalence of a Brazilian version of the s-EMBU for measuring parental rearing practices in adolescents]. Cad Saude Publica. 2014; 30(8):1633-8. Portuguese.)

A equivalência operacional foi confirmada, pois as enfermeiras avaliaram positivamente as instruções e o layout do instrumento.(1616. Reichenheim ME, Moraes CL. [Operationalizing the cross-cultural adaptation of epidemological measurement instruments]. Rev Saude Publica. 2007; 41(4):665-73. Portuguese.) A forma de aplicação (autopreenchimento) também foi mantida e o tempo médio de preenchimento foi inferior aos resultados dos outros estudos que utilizaram o IPE-APS.(1414. Oliveira AM, Gouveia V, Nunes R. An Instrument for Perceiving Ethical Problems in Primary Healthcare: Psychometric Parameters and Ethical Components. Int J Clin Med. 2014; 5(6):1020-29.,1515. Santos RM. A bioética vivenciada por equipes de saúde da família [dissertação]. Jequié: Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia; 2015.)

No entanto, a inexistência de estudos e de instrumentos de medidas para mensuração dos problemas da SC na APS dificultou a discussão e comparação da adaptação realizada no IPE-APS. Todavia, esse problema não está restrito à população infantil. Pesquisa de revisão sobre instrumentos de medida em ética, concluiu que o incremento de instrumentos concebidos para medir constructos bioéticos nas áreas de avaliação está em estágio inicial de desenvolvimento.(2828. Redman BK. Review of Measurement Instruments in Clinical and Research Ethics. 1999-2003. J Med Ethics. 2006; 32(3):153-6.)

Ressalta-se a necessidade de prosseguir com a validação de mensuração para verificar as propriedades psicométricas do instrumento, com a perspectiva de ampliação da produção de conhecimento sobre as questões éticas que envolvem o cuidado da criança. Por considerar que a adaptação e a validação são métodos diferentes no processo de mensuração de medidas, que demandam rigor metodológico e cuidado.(2929. Epstein J, Santo RM, Guillemin F. A review of guidelines for cross-cultural adaptation of questionnaires could not bring out a consensus. J Clin Epidemiol. 2015; 68(4):435-41.)

As limitações desse estudo estão associadas a impossibilidade de realizar avaliação grupal com os juízes e com a população-alvo, justificadas pela distância geográfica dos primeiros e a indisponibilidade de tempo das enfermeiras que atuam na ESF.

Todavia, acredita-se que o IPE-APS-SC possui potencial para contribuir significativamente na prática assistencial das enfermeiras que cuidam de crianças.

Conclusão

A adaptação conceitual, de itens, semântica e operacional do instrumento foi realizada com sucesso, observando-se o rigor metodológico sugerido por estudiosos internacionais e nacionais da psicometria. O resultado foi a disponibilização da versão adaptada do IPE-APS para a Saúde da Criança, denominada IPE-APS-SC. Assim, a inexistência de instrumentos que mensurem a ocorrência de problemas éticos no contexto da SC coloca o IPE-APS-SC como pioneiro na produção científica nesta área temática.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb), bolsa de doutorado para Deisy Vital dos Santos.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Sep-Oct 2016

Histórico

  • Recebido
    28 Jul 2016
  • Aceito
    30 Nov 2016
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