RESUMO

Objetivo

Analisar o uso da eletropalatografia e ultrassonografia na área da Fonoaudiologia por meio de revisão narrativa de literatura.

Estratégia de pesquisa

Foi realizada pesquisa bibliográfica nas bases de dados PubMed e Scielo, utilizando como descritores electropalatography, electropalatography AND evaluation, electropalatography AND therapy, electropalatography AND ultrasonography, electropalatography AND speech.

Critérios de seleção

Como critério da pesquisa em base de dados, foram selecionados: estudos dos últimos cinco anos e estudos em humanos. Na pré-seleção, foram descartados estudos duplicados, não disponibilizados na íntegra e que não apresentassem relação direta da eletropalatografia para a área da Fonoaudiologia.

Análise dos dados

A análise de dados foi realizada de forma descritiva, seguindo as subdivisões: título, área, ano, tema, aplicação e conclusão do estudo.

Resultados

Foram selecionados vinte e um artigos, oito deles utilizando o termo electropalatography, dois com os descritores electropalatography AND evaluation, seis artigos com os descritores electropalatography AND therapy, três artigos com os descritores electropalatography AND ultrasonography e dois artigos com os descritores electropalatography AND speech.

Conclusão

Foram encontrados e analisados diferentes tipos de pesquisas envolvendo o uso da eletropalatografia na área da Fonoaudiologia. Poucas pesquisas utilizaram concomitantemente a eletropalatografia e a ultrassonografia.

Descritores
Eletropalatografia; Ultrassonografia; Terapia; Avaliação; Fala

ABSTRACT

Purpose

To analyze the use of electropalatography and ultrasonography regarding speech therapy through literature narrative review.

Research strategies

A literature review was conducted at PubMed and Scielo databases, using descriptors as electropalatography, electropalatography AND evaluation, electropalatography AND therapy, electropalatography AND ultrasonography, electropalatography AND speech.

Selection criteria

The research criteria selected in the database were: studies in the past five years and studies in humans. In the pre-selection, studies that were duplicate, not fully available, and have shown no direct relation with electropalatography in speech-language therapy were discarded.

Data analysis

Data analysis was performed descriptively, following subdivisions: title, area, year, subject, implementation, and conclusion of the study.

Results

Twenty one papers were selected, eight of them using the term electropalatography, two with the keywords electropalatography AND evaluation, six with the keywords electropalatography AND therapy, three of them with the keywords electropalatography AND ultrasonography, and two papers with the keywords electropalatography AND speech.

Conclusion

Different types of research involving the use of electropalatography in the field of speech-language therapy were found and analyzed. Few researches have concomitantly used electropalatography and ultrasonography.

Keywords
Electropalatography; Ultrasonography; Therapy; Evaluation; Speech

INTRODUÇÃO

A fala é uma das habilidades comunicativas mais complexas do comportamento humano, sendo resultado da sincronia entre músculos orofaciais, da faringe, laringe e cavidade torácica. Qualquer alteração em algum desses níveis de produção pode comprometer a inteligibilidade de fala. Sabe-se que não bastam avaliações perceptivas subjetivas para um diagnóstico preciso e um tratamento adequado; são necessárias avaliações clínicas objetivas para verificar com exatidão o nível de produção que está alterado e de que forma o clínico poderá intervir no tratamento.

No intuito de oferecer melhores condições de avaliação, bem como biofeedbacks para a terapia fonoaudiológica, surgiram técnicas instrumentais como a ultrassonografia (USG) e a eletropalatografia (EPG). O uso de instrumentos objetivos na pesquisa e na clínica fonoaudiológica permite a obtenção de medidas objetivas da produção da fala⁽¹1 Ball M, Gracco V, Stone M. A comparison of imaging techniques for the investigation of normal and disordered speech production. Adv Speech Lang Pathol. 2001;3(1):13-24. http://dx.doi.org/10.3109/14417040109003705.
http://dx.doi.org/10.3109/14417040109003...

2 Barberena LS, Keske-Soares M, Berti LC. Descrição dos gestos articulatórios envolvidos na produção dos sons /r/ e /l/. Audiol Commun Res. 2014;19(4):338-44. http://dx.doi.org/10.1590/S2317-6431201400040000135.
http://dx.doi.org/10.1590/S2317-64312014... -³3 Berti LC, Marino VCC. Marcas linguísticas constitutivas do processo de aquisição do contraste fônico. Rev GEL. 2008;5(2):103-21.⁾ e oferece biofeedback para modificar a produção da fala⁽⁴4 Mantie-Kozlowski A, Pitt K. Electropalatography as an adjunct to nonspeech orofacial myofunctional disorder assessments: a feasibility study. Int J Orofacial Myology. 2013;39:31-44. PMid:24946660.⁾.

A USG é usada no campo da fala/linguagem, voz e deglutição, permite a visualização direta dos movimentos de língua, proporcionando informações a respeito dos processos envolvidos na fala, possibilitando também a aprendizagem de parâmetros de percepção e produção durante a intervenção fonoaudiológica, o que fornece informações ainda mais relevantes sobre esta função quando associada ao uso da EPG.

No que diz respeito ao uso da EPG na Fonoaudiologia, estudos⁽⁵5 Jesus M S, Reis C. Phonetic description of alveolar phones using electropalatography. J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24(3):255-61. PMid:23128174.⁾ mostram que esse instrumento permite ao clínico observar a forma como se dão os contatos entre língua e palato, através da configuração do palatograma, o qual é composto pelas imagens dos contatos entre língua e palato fornecidos por meio de percentual de contatos registrados para cada fonema. A EPG pode ser aplicada em diversas áreas de estudo da Fonoaudiologia, em especial a motricidade orofacial, para análise das alterações fonéticas, fonológicas e outros distúrbios de linguagem. Além disso, há registros de aplicação desta técnica na odontologia e ortodontia⁽⁶6 McLeod S. Speech-language pathologists’ knowledge of tongue/palate contact for consonants. Clin Linguist Phon. 2011;25(11-12):1004-13. PMid:22106891. http://dx.doi.org/10.3109/02699206.2011.620678.
http://dx.doi.org/10.3109/02699206.2011.... ⁾, sendo positivo também seu uso aliado à ultrassonografia.

No Brasil, estudos a respeito da aplicação das análises instrumentais ainda são escassos. Dessa forma, esta pesquisa propõe-se a apresentar revisão narrativa de literatura sobre o uso da análise eletropalatográfica isoladamente e/ou associada à ultrassonografia da fala, em diferentes áreas da Fonoaudiologia.

MÉTODO

Este estudo de revisão baseou-se no seguinte questionamento inicial: “De que forma o uso da eletropalatografia isolada e/ou conjunta à análise ultrassonográfica dos movimentos da língua pode contribuir para a pesquisa e clínica fonoaudiológica?” O objetivo desta revisão foi determinar se o uso da eletropalatografia traz benefícios reais à pesquisa na Fonoaudiologia, bem como apontar a aplicação desta técnica na clínica fonoaudiológica, de forma isolada e/ou conjunta ao uso da ultrassonografia de fala.

Para responder a esse questionamento foram selecionados artigos a partir da busca nas bases de dados PubMed e Scielo, com os critérios estabelecidos da seguinte forma: empregar a eletropalatografia ou a análise conjunta desta associada à ultrassonografia como instrumento para a obtenção de dados; relacionar a informação eletropalatográfica ou ultrassonográfica e eletropalatográfica a alguma das áreas de interesse da Fonoaudiologia — fala, fonética, voz, motricidade orofacial e/ou deglutição; estar disponível na íntegra, na PubMed, Scielo ou no Portal de Periódicos CAPES. Os filtros utilizados na busca foram: estudos dos últimos cinco anos e estudos em seres humanos.

Desse modo, foram encontrados 21 resumos, os quais foram analisados acerca de sua aplicabilidade e, em seguida, lidos integralmente.

As palavras-chave foram selecionadas conforme os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e combinadas desta forma: electropalatography, electropalatography AND evaluation, electropalatography AND therapy, electropalatography AND ultrasonography, electropalatography AND speech.

A análise dos artigos para os resultados foi apresentada seguindo as subdivisões para os quadros em autores, ano, tipo de estudo, país, área, tema e aplicação, bem como título, objetivos, resultados e conclusão.

RESULTADOS

Nos Quadros 1, 2, 3, 4 e 5, serão apresentados os artigos encontrados nas plataformas PubMed e Scielo e o número de artigos conforme os respectivos termos pesquisados: electropalatography; electropalatography AND evaluation; electropalatography AND therapy; electropalatography AND ultrasonography; e, por último, electropalatography AND speech. Nestes quadros, estão descritos o tipo de estudo, o país a que pertence, bem como a área, o tema e a aplicação.

Em relação aos oito (8) artigos encontrados na plataforma PubMed com o termo electropalatography, dois (2) eram estudos de caso controle, dois (2) eram do tipo prospectivo e qualitativo, um (1) do tipo caso controle, prospectivo, quantitativo e qualitativo, um (1) do tipo prospectivo quantitativo, um (1) do tipo exploratório e um (1) estudo de caso. Quanto à área de estudo, a fala esteve presente em todos os estudos, seguida da linguística, a qual foi observada em três (3) artigos, o restante dos estudos dividiu-se em áreas como habilitação e reabilitação auditiva, ortodontia, voz e neurologia. Com exceção de um estudo que utilizou a EPG aliada à Articulografia Eletromagnética (AEM), todos os estudos pesquisaram o uso isolado da EPG. Além disso, dois (2) estudos dedicaram-se exclusivamente à EPG na terapia fonoaudiológica e o restante, exclusivamente à EPG como instrumento de avaliação fonoaudiológica.

Apenas dois (2) artigos foram encontrados na plataforma PubMed com o termo e descritor electropalatography AND evaluation, sendo um (1) do tipo exploratório e outro (1) do tipo prospectivo quantitativo. Quanto à área de estudo, ambos pesquisaram a respeito do uso isolado da EPG na fala, exclusivamente na avaliação fonoaudiológica.

Através da pesquisa na plataforma PubMed com o termo e descritor electropalatography AND therapy, foram obtidos seis (06) artigos, dos quais apenas um (1) era do tipo prospectivo quantitativo, outro (1) era do tipo randomizado e o restante (4), do tipo descritivo. A respeito da área de estudo, todos pesquisaram na área de fala, sendo que um deles também relacionava o uso da EPG na fala e na neurologia. Dos estudos, metade demonstrou a aplicação da EPG na avaliação fonoaudiológica e a outra metade mostrou o uso desta técnica na terapia.

Referente à busca na plataforma PubMed com o termo e descritor electropalatography AND ultrasonography, obtiveram-se três (3) artigos, sendo dois (2) do tipo prospectivo quantitativo qualitativo, e um (1) do tipo descritivo. Em relação à área de estudo, todos se referiam à fala, sendo que um ainda incorporava a neurologia em sua pesquisa. Todos os estudos aliaram a EPG à USG, sendo que um deles ainda aliou essas duas técnicas à EPG sensível à pressão e AEM. Todos os estudos pesquisaram a respeito do uso da EPG na avaliação fonoaudiológica.

Dois artigos foram encontrados na plataforma Scielo com termo e descritor electropalatography AND speech, tratando-se de dois (2) artigos que avaliaram e descreveram por meio de EPG o estudo dos fones nasais e alveolares em diferentes indivíduos, o estudo 21 descreveu também foneticamente os resultados.

No Quadro 6, a seguir, será apresentada a síntese de cada artigo selecionado para esta revisão, sendo abordados o título, o(s) objetivo(s), o(s) resultado(s) e a conclusão da pesquisa.

DISCUSSÃO

1. 1

   Estudos que evidenciaram o uso da EPG na terapia fonoaudiológica

A partir da leitura dos estudos, pode-se perceber que a EPG atua como um método eficiente para destacar resultados de tratamentos para diferentes etiologias. Um desses casos é citado no E1, em que a EPG é utilizada como feedback visual de pacientes usuários de implante coclear, auxiliando no treinamento de sons e na transferência em relação a esses sons para a produção da fala encadeada.

Os erros articulatórios foram supridos principalmente na produção alvo do fonema /g/, pois, por meio do feedback visual, tornou-se possível a percepção e produção desse fonema em terapia, uma vez que o fonema /g/ é velofaríngeo e sua visualização apenas acontece por meio de um instrumento de intervenção, como a EPG, uma vez que usuários de implante coclear necessitam de um biofeedback aprimorado para perceber e produzir a fala de maneira correta.

A fala, como ato complexo que é, necessita que as estruturas do sistema estomatognático (miofuncional) estejam em condições propícias para a produção e articulação, no entanto, quando há alterações nas estruturas e funções envolventes, existe a dificuldade para articulação.

O tratamento diferenciado para alterações de origem miofuncionais, tanto para estrutura quanto para funções, podem ser aperfeiçoados quando utilizados a aprendizagem e o treino dos movimentos adequados (E3).

Esses benefícios terapêuticos advêm da possibilidade de investigar as características dinâmicas dos pontos articulatórios observados pela utilização da EPG.

Quando há alterações que não somente são de origem miofuncional, mas que apresentam características neurológicas como a paralisia cerebral, o treino de movimento deve ser diferenciado em função das dificuldades apresentadas por essa etiologia. O EPG como método de feedback visual investiga quais os principais erros dos distúrbios articulatórios de cada indivíduo. No E14, relata-se que /t/, /d/ e /s/ passaram a ser produzidas mais anteriormente após o treinamento com os fonemas-alvo, sendo que algumas das características da articulação de crianças disártricas em decorrência da paralisia cerebral eram poucos contatos da língua no palato, além de dupla articulação e articulação anormalmente retraída. Distintas crianças, com características individuais provenientes da paralisia cerebral podem se beneficiar com a ferramenta da EPG, diagnosticando, tratando e principalmente descrevendo os erros de articulação associados com a paralisia cerebral. Apesar de a utilização dessa ferramenta ser um fator de limitação, é necessário evidenciar determinados resultados pensando em etiologias que necessitam de uma avaliação superior, mais completa, em função da demanda de queixas que apresentam.

No E11, observa-se o estudo de “Conhecimento de Desempenho” e mostra que tal conhecimento possibilita o biofeedback ao paciente, sendo utilizado para proporcionar informação sobre a natureza e qualidade do movimento das respostas, com o objetivo de orientar a aprendizagem ou reabilitar o ato motor. Nesse estudo, foram selecionados doze adultos falantes do Inglês, dos quais alguns deveriam produzir o /r/ em palavras com gabarito cinemático usando a EPG, e alguns deveriam produzir o /r/ sem o gabarito cinemático. Para tanto, por mais de uma semana, foram fornecidas cinco horas de terapia, divididas em cinco sessões. Foi realizado um teste antes do treinamento e outro teste após uma semana de treinamento, para obter exatidão da produção.

Concluiu-se que a manipulação da velocidade de fala faz parte integrante do tratamento das disartrias, embora os efeitos das mudanças na velocidade de fala sobre a dinâmica articulatória em pessoas com TCE sejam pouco documentados. Para tanto, os autores desta pesquisa compararam os efeitos das manipulações de velocidade de fala (habituais em relação ao rápido) no contato da língua com o palato em falantes adultos com TCE grave e em um grupo controle de indivíduos normais.

Os resultados demonstraram que o grupo com TCE demonstrou um aumento do esforço articulatório a partir de um aumento na velocidade máxima e aceleração/desaceleração máxima de movimento da língua ao falarem numa velocidade rápida. O grupo controle não demonstrou efeitos de uma velocidade de fala rápida na produção articulatória para produzir sentenças.

A EPG, quando utilizada como instrumento de terapia, pode reforçar o tratamento em crianças com fissura labiopalatina (E16). Os erros persistentes na articulação foram fator fundamental para uso dessa ferramenta em terapia. Nesse caso, fonemas fricativos isolados em palavras e frases foram alvo de feedback visual em oito meses de tratamento, mostrando que a EPG é suficiente ou em conjunto com a terapia convencional para corrigir erros articulatórios associados à fissura palatina (E16), embora ainda seja necessário explorar a interferência da EPG no tratamento para a inteligibilidade de fala, o que é afetado em indivíduos com diferentes tipos de fissura labiopalatina.

Com estas constatações, reforça-se que, por mais que a avaliação objetiva quantifique e aponte resultados fidedignos, a análise não pode ser feita sem a avaliação perceptiva de um profissional e/ou técnico da área.

Tais estudos demonstraram a possibilidade de inferir diagnósticos e resultados com maior acurácia, auxiliando o clínico a realizar comparações pré e pós-tratamento e a verificar possíveis melhoras por meio do feedback visual, podendo ainda evidenciar os resultados para os familiares, otimizando o tratamento e concluindo que a terapia fonoaudiológica pode se beneficiar por meio da utilização do EPG associada à terapia convencional para diferentes abordagens.

1. 2

   Estudos que evidenciaram o uso da EPG na avaliação fonoaudiológica

É possível aplicar a EPG tanto na terapia quanto na avaliação fonoaudiológica, embora seu uso seja mais comum no âmbito científico da fonoaudiologia, tendo em vista o alto custo do equipamento e a capacitação para o uso dessa ferramenta.

Foram oito estudos que utilizaram a EPG no âmbito da pesquisa para fins de descrição fonética. O E2 objetivou caracterizar a articulação de fonemas que possuem o palato como articulador passivo, e observou-se que os fonemas possuem diferentes pontos articulatórios desenvolvidos pelo conjunto dos órgãos fonoarticulatórios e, dentre os pontos articulatórios, os movimentos laterais da língua no palato duro são essenciais para a produção de plosivas, determinadas fricativas e vogais altas.

O E2 investigou as características dinâmicas do contato lateral da língua com o palato durante o início da oclusão alveolar dos fonemas /t/, /d/ e /n/ em adultos típicos, com o uso da EPG. Os movimentos laterais da língua observados na EPG permitem um “selo” intraoral para construir a pressão necessária durante a produção de obstruintes alveolares, importantes para o fornecimento de pistas de transições acústicas na identificação precisa dos sons, tanto na adequada percepção quanto na produção de alveolares.

Segundo os autores, foi surpreendente a ausência de investigações, compreensão e conhecimento sobre esse tema. A explicação para essa negligência foi à falta de metodologia adequada para investigar a atividade da língua na cavidade oral, sendo a EPG uma técnica adequada, com o objetivo de registrar o contato das laterais da língua no palato.

Essa constatação está de acordo com o que foi observado na maioria dos artigos pesquisados, pois a falta de estudos sobre a técnica e o uso da EPG e os poucos estudos característicos desse instrumento demonstram que ele gera benefícios terapêuticos para diferentes modalidades de patologia e para públicos diferentes, auxiliando na ciência da Fonoaudiologia.

Além das plosivas e fricativas, vogais também são comparadas em produções de crianças típicas e atípicas por meio da EPG (E4). O contato da língua no palato para produção de vogais é objeto de estudo para inferir a produção articulatória. Cinco vogais sem suas derivações possuem cinco contatos diferentes do formante da língua no palato, e quando a produção das vogais ocorre de forma mais perto do adequado, as crianças típicas não apresentam contato completo da língua no palato para a produção.

No entanto, as crianças atípicas mostraram contato completo língua-palato durante, pelo menos, parte da produção de algumas vogais. Os resultados sugerem que o completo contato da língua no palato é uma característica do desenvolvimento atípico de fala, porém os autores referem que outras pesquisas são necessárias para determinar as causas e as consequências desse padrão, tendo em vista o número pequeno de participantes desse estudo, além de escassos estudos sobre a posição e o contato da língua em crianças típicas na produção de vogais.

Entender o detalhe articulatório atípico é um desafio, sendo a EPG um procedimento que permite gravar esse detalhe, pois durante a produção da fala é possível determinar a localização e o tempo de contato da língua no palato⁽²⁴24 Jesus MS, Reis C. Electropalatography of nasal phones produced by an adult with cleft lip and palate. Rev CEFAC. 2012;15(3):697-706.⁾.

A maioria dos estudos que envolvem a utilização do EPG destacou, em falantes típicos do Inglês, que o contato completo da língua no palato durante a produção das vogais é uma característica de padrões atípicos de fala⁽²⁴24 Jesus MS, Reis C. Electropalatography of nasal phones produced by an adult with cleft lip and palate. Rev CEFAC. 2012;15(3):697-706.⁾. Em falantes típicos, o contato ocorre entre as laterais da língua e nas margens laterais do palato, sendo relacionado a fatores como formato do palato, diferentes vogais e ao contexto fonético em que ocorrem. Entretanto, há poucos estudos que demonstram o contato e a posição da língua em crianças típicas e atípicas falantes de diferentes idiomas.

Pesquisas⁽¹⁰10 Lee A, Gibbon FE, Kearney E, Murphy D. Tongue-palate contact during selected vowels in children with speech sound disorders. Int J Speech-Language Pathol. 2014;16(6):562-70. PMid:24345004. http://dx.doi.org/10.3109/17549507.2013.862857.
http://dx.doi.org/10.3109/17549507.2013.... ⁾ sugeriram estudos futuros com o uso da EPG utilizando estímulos de fala controlados e grupos de indivíduos mais específicos e pareados com grupos de crianças típicas para maiores investigações desses achados.

No desenvolvimento atípico da fala, estratégias articulatórias específicas na aquisição de uma língua são utilizadas, sendo que o discurso transmite informações sociolinguísticas e características idiossincráticas, demonstrando que a característica idiossincrática de um falante pode ser parcialmente explicada pelo comportamento aprendido, além de considerações anatômicas e fisiológicas. Isso está explicado no E5, assim como a variabilidade de fala entre os falantes, originadas por fatores relevantes, como o impacto das influências não biológicas: experiências de linguagem individuais e socioambientais. Entretanto, os determinantes biológicos não devem ser desconsiderados. Os parâmetros biomecânicos e fisiológicos afetam diretamente a produção da fala, tais como o formato do palato.

Evidências de que estratégias específicas para a intervenção de cada indivíduo dependeram do grau de inclinação fornecido entre alvéolo e o palato. A inclinação geral do palato, também foi pontuada, principalmente devido ao fato de que a língua tem que seguir o formato do palato, a fim de estabilizar sua produção, bem como para a construção de um canal para o fluxo de ar necessário na produção de sibilantes. A EPG mostrou-se importante para examinar a variabilidade intrafalantes, independentemente da realização do contraste. O comprometimento articulatório torna-se, em alguns casos, uma restrição morfológica⁽²⁵25 Zharkova N. Using ultrasound to quantify tongue shape and movement characteristics. Cleft Palate Craniofac J. 2013;50(1):76-81. PMid:22117937. http://dx.doi.org/10.1597/11-196.
http://dx.doi.org/10.1597/11-196... ⁾.

Ainda neste tópico de avaliação e em diferentes indivíduos e demandas, a avaliação de fala em crianças com Síndrome de Down (SD) é ponto destacado dentre esses critérios de avaliação com o uso de EPG. Sabe-se que indivíduos com SD apresentam inteligibilidade de fala reduzida e desenvolvimento do sistema fonológico desordenado⁽¹⁸18 Nordberg A, Carlsson G, Lohmander A. Electropalatography in the description and treatment of speech disorders in five children with cerebral palsy. Clin Linguist Phon. 2011;25(10):831-52. PMid:21591933. http://dx.doi.org/10.3109/02699206.2011.573122.
http://dx.doi.org/10.3109/02699206.2011.... ⁾. Poucos estudos forneceram análises fonéticas mais detalhadas utilizando técnicas instrumentais, como a análise acústica e a eletropalatografia, e, por isso, tais técnicas são relevantes para fornecer respostas sobre erros específicos de fala, tais como plosivas desvozeadas, raramente detalhadas em indivíduos com SD.

A análise perceptiva (E6) identificou que o grupo controle produziu corretamente 100% dos alvos, e o grupo com SD produziu em média 71,5% corretamente. A análise pela EPG também identificou que os indivíduos com SD utilizaram os padrões de contato da língua-palato caracterizados como: articulação posterior, mínimo contato, aumento do contato, anteriorização ou ausência de vedação lateral.

Verificou-se, portanto, que crianças com SD realizaram menos produções do fonema /t/ do que crianças típicas, apesar de ser um fonema de aquisição inicial. O aumento do contato de língua no palato observado na produção de /t/ pôde ser explicado pelo reduzido tamanho do palato nos indivíduos com SD e sua relação com a postura da língua, enquanto que o mínimo contato pode ser explicado pelas dificuldades de controle motor e muscular.

Observou-se também que crianças típicas podem utilizar diferentes padrões de articulação para a correta produção do /t/. Os autores⁽¹⁶16 Murdoch BE, Kuruvilla MS, Goozée JV. Effect of speech rate manipulations on articulatory dynamics in severe traumatic brain injury: an EMA and EPG study. Brain Inj. 2012;26(3):241-60. PMid:22372412. http://dx.doi.org/10.3109/02699052.2011.650664.
http://dx.doi.org/10.3109/02699052.2011.... ⁾ concluíram que estudos com a EPG demonstraram informações articulatórias relevantes que podem ser analisadas de forma qualitativa. Esses dados levantaram questionamentos sobre como determinados padrões se relacionam com alterações específicas de fala e também como se podem categorizar diferentes padrões para crianças típicas.

Outro estudo envolvendo descrição fonética foi o E19, o qual apontou a possibilidade de que erros fonológicos na fala possam refletir na ativação simultânea de mais de uma representação fonêmica. Para resolver esses problemas, o estudo propôs-se a quantificar e comparar o início da articulação das consoantes por meio de três tipos de pesquisa: eletropalatografia, ultrassonografia e VOT (Voice-Onset-Time).

Essas três fontes forneceram evidências convergentes de que a variabilidade articulatória aumenta quando onsets com concorrência fonêmica diferem por uma característica fonológica, se intensificando quando diferem por duas características fonológicas. Através deste estudo, pôde-se concluir que a articulação de fonemas é influenciada pela ativação do plano de discurso em cascata.

A EPG também serviu como instrumento de avaliação de fala na pesquisa E20 e almejou analisar os fonemas nasais em indivíduos com fissura labiopalatina. Segundo esse estudo, não havia pesquisas a respeito dos fones nasais devido à expectativa de que indivíduos com fissura labiopalatina produziriam naturalmente tais fonemas, em virtude de que esses fones não estão entre as consoantes que necessitam de pressão intraoral. Porém esses fonemas sofreram variações quanto à região articulatória em relação à fala típica, o que gerou implicações importantes para a prática clínica.

O estudo concluiu que a análise de fala baseada somente na avaliação perceptiva associada à descrição dos movimentos articulatórios está sujeita a muitas limitações, e sugere-se o uso da EPG para mostrar ao falante o que está inadequado em sua fala e as modificações necessárias, sendo a EPG, além de um instrumento objetivo de avaliação da fala, um recurso terapêutico de feedback visual.

A EPG analisou a fala principalmente com os fones alveolares para analisar o seu ponto de contato. De acordo com a pesquisa E21, por envolverem maior contato entre língua e palato, os fonemas alveolares são privilegiados na descrição eletropalatográfica, gerando resultados bastante precisos. A descrição eletropalatográfica dos fonemas alveolares proporcionou imagens reais do contato entre a língua e o palato, descrevendo separadamente os fonemas /s/ e /z/, /t/ e d/, /n/, /l/ e, por fim, o tap /r/.

Por meio da eletropalatografia pode-se realizar a descrição detalhada da forma e da extensão do contato da língua nos diferentes fones alveolares do Português. Ainda se precisa de mais estudos e evidências científicas para elaborar uma padronização dos procedimentos e de como quantificar e qualificar os resultados. Sabe-se que, por este procedimento não ser de tão fácil acesso tanto para a clínica quanto para a pesquisa, os achados são limitados.

Os demais estudos analisados nesta revisão sistemática abordaram o uso da EPG como método de avaliação fonoaudiológica em vários âmbitos, tais como voz, neurologia, motricidade orofacial, audição, entre outros.

Sabe-se que a produção oral envolve, além da organização do trato vocal para produção de consoantes e vogais, as características acústicas que definem a ressonância laríngea e a velocidade de fonação. O uso da EPG no E7 e no E8 mostrou as diferenças das consoantes na produção do trato vocal superior com relação à pressão e à velocidade que estas exercem ao emitir determinado segmento.

Os efeitos da produção das consoantes sobre limiares de fonação podem ser explicados, principalmente, em termos de magnitude e velocidade de abdução das pregas vocais, além de ser utilizado para descrever as consoantes linguopalatais escolhidas para caracterizar a duração em que elas se apresentam em um grupo de indivíduos com ataxia de Friedrich, evidenciando o aumento significativo das durações das consoantes analisadas. Concluiu-se também que, em função do déficit neurológico, ocorre deficiência articulatória em relação ao grupo controle.

Esses estudos descreveram de forma objetiva padrões de articulação e produção que a literatura mostra como característica teórica tanto da Síndrome de Down quanto da Ataxia de Friedrich, porém foi possível caracterizar as manifestações de forma objetiva através do uso de EPG, analisando e descrevendo determinado segmento mais afetado em cada patologia, sendo o fonema fricativo e o ponto articulatório linguopalatal, respectivamente.

No E9, o uso da EPG pode ser utilizado como um complemento útil e uma opção viável para os indivíduos que realizaram avaliações clínicas com suspeita de alteração miofuncional orofacial em conjunto com a avaliação ortodôntica. Neste estudo, foram analisados fonemas linguopalatais quanto à velocidade e contato no palato, entre quatro fases: pré-pulsão, propulsão, pós-propulsão e resultado. Esse estudo descreveu cada fase e seus padrões de contato, evidenciando o uso da EPG como um complemento em âmbito clínico, mesmo que de difícil acesso.

Técnicas instrumentais como a EPG, podem proporcionar uma avaliação objetiva, com base na percepção auditiva auxiliando na transcrição dos dados de fala.

O E10 foi realizado com o objetivo de determinar o conhecimento dos fonoaudiólogos sobre o contato coronal entre língua e palato para consoantes do Inglês; e também determinar fatores que aumentam o conhecimento dos fonoaudiólogos acerca do contato língua/palato⁽⁶6 McLeod S. Speech-language pathologists’ knowledge of tongue/palate contact for consonants. Clin Linguist Phon. 2011;25(11-12):1004-13. PMid:22106891. http://dx.doi.org/10.3109/02699206.2011.620678.
http://dx.doi.org/10.3109/02699206.2011.... ⁾. Duzentos e quarenta (240) fonoaudiólogos australianos receberam um questionário. Desses, 198 retornaram o questionário, mas 23 fonoaudiólogos não preencheram todas as questões.

Assim, foram analisados 175 questionários, sendo que todos os participantes trabalharam com crianças que apresentaram desordens nos sons da fala: 61,39% já haviam visto a EPG anteriormente, porém apenas 1,3% não havia utilizado a EPG.

Os fonoaudiólogos demonstraram bom conhecimento do contato língua/palato ao longo da linha média, porém pouco conhecimento do contato ao longo das margens laterais do palato. Oito consoantes (/ʃ, θ, s, z, ð, l, ɹ, ʒ/) estavam entre aquelas que os fonoaudiólogos demonstraram pobre conhecimento do contato língua/palato, surpreendentemente, as mesmas consoantes que são consideradas “difíceis” para crianças com desordens nos sons da fala, e que, consequentemente, são também aquelas frequentemente consideradas alvos de intervenção.

Os autores⁽¹⁰10 Lee A, Gibbon FE, Kearney E, Murphy D. Tongue-palate contact during selected vowels in children with speech sound disorders. Int J Speech-Language Pathol. 2014;16(6):562-70. PMid:24345004. http://dx.doi.org/10.3109/17549507.2013.862857.
http://dx.doi.org/10.3109/17549507.2013.... ⁾ concluíram que não é viável exigir que fonoaudiólogos utilizem a EPG em suas clínicas, porém sugeriram que os profissionais conhecessem os pontos de contato obtidos pela EPG em falantes típicos, familiarizando-se com os termos empregados para analisar os pontos de contato língua/palato e que houvesse o aumento do uso de pesquisas para maiores percepções e resultados acerca do ponto da língua.

A manipulação da velocidade de fala faz parte integrante do tratamento da disartria e os efeitos das mudanças na velocidade de fala sobre a dinâmica articulatória em pessoas com traumatismo cranioencefálico (TCE) é pouco documentada. Autores pesquisaram os efeitos das manipulações de velocidade de fala (habituais em relação ao rápido) no contato da língua com o palato em falantes adultos com TCE grave comparados a um grupo controle de indivíduos normais. O uso do EPG nesse estudo foi associado à articulografia eletromagnética, tendo como evidência de que adultos com TCE apresentam diferentes estratégias para aumentar a velocidade de fala, como esforço articulatório, aumento na velocidade máxima, aceleração/desaceleração máxima de movimento da língua. Com essas características, pode-se inferir que, quando se fala em um ritmo rápido, os indivíduos com TCE grave parecem usar um maior esforço articulatório, possivelmente para preservar o caráter distintivo de segmentos fonéticos.

Ratifica-se a importância de utilizar estes instrumentos objetivos para análise de fala, principalmente de patologias de ordem neurológica, em que o principal desejo é a recuperação das funções primárias, entre elas a fala e sua compreensão e expressão, com o uso do instrumento associado às estratégias, pois se observou melhora nos movimentos de língua para exercer os comandos motores necessários para fala.

Uma das dificuldades recorrentes para os pesquisadores no E13 que utilizou a EPG é a grande variabilidade nos padrões espaciais que ocorrem entre falantes, pelo fato de não haver um padrão. Essa alta variabilidade combinada a um pequeno número de participantes, torna problemática a identificação das diferenças do contato entre a língua e palato, assim como a definição de padrões normais durante a terapia com biofeedback visual.

Desta forma, a EPG auxilia na avaliação e na terapia fonoaudiológica, pois detecta e reduz esses problemas devido aos dados gráficos que oferecerem informações em termos de separação articulatória de contraste entre fonemas. Os gráficos enfatizam a importância de se estabelecer a presença e a extensão de separação por contrastes produzidos entre os falantes. Quando usada em conjunto com análise acústica e análises da percepção auditiva, propõe-se que a representação de dados de articulação em termos de separação será útil para uma variedade de propósitos clínicos e de pesquisa.

Considera-se o instrumento de EPG ainda uma novidade para o âmbito fonoaudiológico, tanto para a clínica quanto para a pesquisa, principalmente por ser um equipamento de difícil acesso com características particulares para uso. Com isso, surge a dificuldade em descrever os resultados por parte dos pesquisadores, sabe-se que são características a serem visitas em cada indivíduo, mas, mesmo assim, há uma alta variabilidade nos padrões espaciais que ocorrem entre os falantes, dificultando a representação gráfica mostrando os fonemas que foram avaliados e a separação entre eles. Aponta-se para a necessidade de mais pesquisas que envolvam este instrumento auxiliando no meio científico, mas principalmente na tentativa de padronização de resultados ou descrição de características.

Além da patologia de paralisia cerebral, o instrumento do EPG foi utilizado no E15 para analisar a fala em pacientes com Doença de Parkinson, ou seja, disartrofonia hipocinética, e comparar a função articulatória desses pacientes antes e depois do tratamento. Sabe-se que um dos tratamentos para reduzir tremor e rigidez consiste na estimulação cerebral profunda no núcleo subtalâmico, porém o efeito desta estimulação ainda é variável no tratamento da disartrofonia.

O estudo evidenciou que a EPG é um recurso de grande valia para a análise da articulação, pois, através dela, foi possível concluir que a estimulação somada à medicação apresenta maiores efeitos na melhora da articulação quando comparada à estimulação sem a medicação.

Outra consideração que deve ser relatada é que, mesmo com o uso de medicamentos, os dois indivíduos apresentaram características distintas em relação ao efeito da estimulação da medicação na articulação. Um dos indivíduos apresentou deterioração na articulação com a medicação, em contrapartida, o outro apresentou melhora na precisão articulatória. Conclui-se que o EPG foi de extrema importância ao demonstrar de forma objetiva a precisão articulatória de sons velares, colaborando para a patologia da doença de Parkinson e suas comorbidades.

Encontrou-se, no estudo E17, que o EPG foi utilizado em conjunto com a ultrassonografia como feedback visual no tratamento em indivíduos com deficiência auditiva, uma vez que necessitam do reforço nos outros sentidos para aperfeiçoarem a fala. Notou-se, nestes indivíduos, melhoras significativas das fricativas, das vogais e da rótica /R/, sendo visível a generalização pós-tratamento. Por ser um estudo realizado em longo prazo, durante dois anos, pôde-se inferir que a reabilitação da fala com recursos de feedback visual apresenta efeitos duradouros principalmente nos indivíduos com deficiência auditiva, uma vez que o feedback visual se torna um sentido refinado.

Outros pesquisadores descreveram três tipos de instrumentos para avaliação da função articulatória: eletropalatografia, eletropalatografia sensível à pressão e articulografia eletromagnética no E18. O objetivo dessa pesquisa foi expandir os conhecimentos sobre a função articulatória, tendo em vista as recentes análises sobre o movimento da língua durante fala, as quais antigamente não eram realizadas devido à falta de instrumentação adequada.

Hoje, pelo advento de tecnologias 2D e 3D, como eletropalatografia e a articulografia eletromagnética, é possível visualizar o movimento da língua e dos outros articuladores. Tecnologias 3D têm mais benefícios que as 2D por serem mais realistas e proporcionarem resultados mais fidedignos, auxiliando no planejamento terapêutico. Em casos de disartria, é extremamente importante realizar avaliações objetivas, devido às diversas manifestações dessa alteração de fala.

O uso da eletropalatografia, da articulografia eletromagnética, da eletropalatografia sensível à pressão juntamente à ultrassonografia concluiu que a necessidade de avaliações fisiológicas objetivas é extremamente importante para o planejamento terapêutico, sugerindo que os clínicos deveriam se atualizar a respeito dos adventos dessas técnicas para proporcionar terapias mais eficazes.

CONCLUSÃO

A EPG mostrou-se um método importante para o mapeamento dos contatos da língua no palato. Importa destacar estudos em indivíduos normais que pretendem nortear as pesquisas em diferentes patologias da fala. Poucos estudos⁽¹⁸18 Nordberg A, Carlsson G, Lohmander A. Electropalatography in the description and treatment of speech disorders in five children with cerebral palsy. Clin Linguist Phon. 2011;25(10):831-52. PMid:21591933. http://dx.doi.org/10.3109/02699206.2011.573122.
http://dx.doi.org/10.3109/02699206.2011.... ,¹²12 Timmins C, Hardcastle WJ, Wood S, Cleland J. An EPG analysis of /t/ in young people with Down’s syndrome. Clin Linguist Phon. 2011;25(11-12):1022-7. PMid:22106892. http://dx.doi.org/10.3109/02699206.2011.616981.
http://dx.doi.org/10.3109/02699206.2011.... ⁾ relacionaram as análises eletropalatográfica e ultrassonográfica, tanto em indivíduos normais quanto naqueles com alterações na fala.

Uma hipótese para a carência de estudos aliando as duas técnicas é ainda o elevado custo em adquirir tais equipamentos, a necessidade de aliar esses equipamentos a um laboratório adequado às análises de fala, atrelar as análises a software que sincronizem os sinais de acústicos e articulatórios, bem como a capacitação de profissionais para utilizarem esses instrumentos.

Porém, as informações estáticas dos pontos de contato da língua no palato detectados por meio de um eletropalatógrafo associadas às avaliações dinâmicas, em tempo real, dos gestos articulatórios, obtidas pelo ultrassom, complementam a análise da tarefa desempenhada na realização da fala.

Esses instrumentos trazem avanços consideráveis na avaliação, diagnóstico e intervenção de diversos distúrbios que afetam a comunicação humana, entendendo o processo evolutivo da fala e perspectivas de progressos no tempo e na qualidade da intervenção. A terapia fonoaudiológica pode ser aprimorada por meio dos achados dos resultados dessa revisão de artigos, pois distintas patologias foram abordadas e pode-se inferir, a partir desses estudos, os resultados de intervenções em âmbito clínico.

As análises subjetivas não serão superadas pelas avaliações instrumentais, estas servem de parâmetro para desvendar detalhes que poderão complementar os modelos de avaliação, tratamento e comparações existentes.

REFERÊNCIAS

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