Resumos

Severidade de cárie em crianças e relação com aspectos sociais e comportamentais^* * Baseado na dissertação de mestrado, apresentada à Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998.

Relationship between severity of dental caries and social and behavioral factors in children

Karen Glazer de Anselmo Peresa^** ** Aluna de pós-graduação (Doutorado). , José Roberto de Magalhães Bastos^b e Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre^a

^aDepartamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. ^bFaculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Bauru, SP, Brasil.

OBJETIVO:

Conhecer os fatores de risco para a alta severidade de cárie dentária em crianças de 12 anos de idade.

MÉTODOS:

Partindo-se dos resultados obtidos no levantamento epidemiológico em saúde bucal, realizado em Florianópolis, em 1995, comparou-se algumas condições sociais e de comportamento entre dois grupos com severidades distintas da cárie dentária: um com alto/muito alto (n=50) e outro com muito baixos níveis da doença (n=50), através da análise de regressão logística multivariada.

RESULTADOS/CONCLUSÕES:

Os fatores de risco para alta severidade de cárie foram a freqüência de consumo de doces e a renda familiar. Crianças que consumiram produtos cariogênicos duas a três vezes ao dia, todos os dias, apresentaram 4,41 vezes mais chances de ter alta severidade de cárie quando comparadas com as que consumiram esses produtos no máximo uma vez ao dia ¾ IC_95% (OR) = [1,18; 16,43]. A renda familiar foi o fator socioeconômico de maior importância. Crianças cuja renda familiar foi menor que 5 salários-mínimos tiveram 4,18 vezes mais chances de apresentar alta severidade de cárie quando comparadas com as que apresentaram renda familiar superior a 5 salários-mínimos ¾ IC_95% (OR) = [1,16; 15,03]. Novos estudos acerca dos determinantes gerais da cárie dentária, como os diferentes aspectos da vida dos indivíduos, deveriam ser desenvolvidos, a fim de contribuir para implantar medidas amplas de promoção de saúde bucal.

OBJECTIVE:

To identify social and behavioral conditions that could act as risk factors to the severity of dental caries in 12-year-old children.

METHODS:

Based on the oral health survey data obtained in Florianópolis, Brazil, in 1995, social and behavior conditions were compared between two 12-year-old children groups with dental caries with different severity: high and very high severity, and very low severity. In the interview, there were questions about each family were part of the interview, besides social-economic conditions and behavior aspects.

RESULTS/CONCLUSIONS:

The multivariate logistic regression analysis showed that the risk factors for dental caries with high severity were candy intake and family income. Children who consumes cariogenic products 2 or 3 times a day on a daily basis has 4.41 more chance of having dental caries with high severity when compared to children who consumes these same products only once a day ¾ CI (OR) = [1.18; 16.43] ). Family income was the most important socialeconomic factor. Children whose family income is lower than five minimum wages has 4.18 more chance of having high severity dental caries when compared to children whose family income is higher than five minimum wages ¾ CI (OR) = [1.16; 15.03]. The purpose of this study was to have a a better knowledge of dental caries occurrence in 12-year-old children who, in most cases, have a complete permanent dentition that showed the illness history.

INTRODUÇÃO

A partir da década de 70 ocorreu uma expressiva redução na prevalência da cárie dentária da população infantil na maioria dos países desenvolvidos.^1,4 Esse fato também foi observado no Brasil, através deestudos epidemiológicos nacionais realizados em 1986 e 1996.^8,13 Levantamentos epidemiológicos realizados em diferentes municípios ao longo da última década confirmam que, pelo menos nas regiões Sul e Sudeste, uma expressiva redução da doença também vem ocorrendo.^7,10,11

Pesquisadores que constataram a redução da cárie dentária no mundo verificaram que esse declínio ocorreu acompanhado de um fenômeno conhecido como polarização da doença, caracterizado pela concentração dos mais altos índices da cárie em pequenos grupos populacionais dentro de um mesmo país ou região.^1,4

Na Austrália, 12% das crianças de 12 anos de idade concentravam metade do índice CPO-D encontrado entre 1963 e 1982.² Nos Estados Unidos, 10% a 30% do total de crianças foram responsáveis por mais da metade dos dentes cariados encontrados em 1985.¹ No Brasil, em municípios como Santos (SP),⁷ em 1995, e Blumenau (SC),¹¹ em 1998,45,4% e 47,3%, respectivamente, das crianças de 12 anos de idade estavam livres de cárie.

A partir da constatação da queda nos níveis de cárie dentária, muito tem sido discutido quanto aos fatores associados a esse fenômeno, dentre eles os fatores sociais e de comportamento. A possibilidade de conhecer fatores de risco para a cárie dentária permitiria adequar os cuidados de saúde bucal e reorientar gastos em prevenção, respeitando-se assim o princípio da eqüidade.

No município de Florianópolis, SC, um estudo transversal realizado em 1995¹⁰ revelou um CPO-D médio igual a 2,21 para os 12 anos de idade nas regiões com água fluoretada, com apenas 18,5% da população apresentando níveis da doença equivalentes a um CPO-D maior ou igual a 5. Tendo em vista os diferentes níveis de cárie dentária encontrados no município e um pequeno grupo de crianças concentrando os mais altos índices da doença, a presente pesquisa teve como objetivo conhecer as diferenças sociais e de comportamento em relação a cárie dentária em dois grupos de crianças de 12 anos de idade com diferentes graus de severidade de cárie.

MÉTODOS

Em 1995, a Secretaria Municipal da Saúde e Desenvolvimento Social de Florianópolis pesquisou a prevalência e severidade da cárie dentária, dentre outras doenças e condições bucais, através de uma amostra probabilística, estratificada por idade e região geográfica do município, na população de 3 a 12 anos de idade matriculadas em escolas públicas e privadas. Para a obtenção da amostra final (n=271), considerou-se um nível de confiança de 95%, precisão de 3% e a prevalência da doença igual a 90%. Houve calibração prévia dos oito cirurgiões dentistas examinadores. Os critérios de exame, diagnóstico e codificação dos resultados utilizados no estudo foram os propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS,1991).⁹

A partir dos resultados do levantamento, foram identificados dois grupos distintos de crianças de 12 anos de idade residentes em região com água fluoretada. Um primeiro grupo foi composto por crianças que apresentaram, no momento do levantamento, CPO-D igual a zero ou um, isto é, muito baixa severidade de cárie (Grupo 1); e o segundo grupo composto por crianças que apresentaram o CPO-D igual ou maior que 5, isto é, alta severidade de cárie (Grupo 2), critérios estes definidos pela OMS.^*** *** Foi adotado o conceito de severidade da cárie como o equivalente aos níveis do índice CPO-D médio. Cada grupo foi composto por 50 crianças, havendo necessidade de sorteio aleatório apenas para o grupo 1. No Grupo 2, esse número representou o total de crianças CPO-D maior ou igual a 5.

Obteve-se autorização para o acesso às fichas de exame utilizadas no levantamento e assim foi possível localizar e entrevistar a mãe ou os responsáveis pelas crianças no domicílio.

Elaborou-se uma entrevista estruturada com perguntas categorizadas e com as variáveis de interesse compondo 4 grupos distintos: 1) dados de identificação das crianças; 2) dados familiares; 3) questões socioeconômicas; e 4) questões relacionadas a hábitos comportamentais relativos à saúde bucal. As variáveis independentes foram: número de habitantes por cômodo na mesma casa da criança, número de crianças na mesma casa da criança, companhia da criança quando esta não está na escola, responsável pelo sustento da família, renda familiar, inserção profissional do principal responsável pelo sustento da família, grau de escolaridade do responsável pelo sustento da família, freqüência de escovação dentária, freqüência de consumo de dieta cariogênica, procura por serviços odontológicos e tipo de serviço odontológico utilizado.

O questionário foi pré-testado e aplicado no domicílio de cada uma das crianças por um dos autores (KGAP). Tabelas de freqüências simples, com número e percentagem para cada variável estudada segundo a severidade de cárie, foram construídas a fim de avaliar a distribuição das respostas. Para a análise dos fatores de risco, utilizou-se o modelo de regressão logística multivariado. Considerou-se como variável dependente a variável dicotômica índice CPO-D maior ou igual a 5 (Y=1) ou CPO-D menor ou igual a 1 (Y=0) [Prob (Y=1)].

Para análise estatística foram utilizados os softwares Statistica, para a elaboração do banco de dados, e o Epi Info (versão 6.04) para a realização dos testes de associação do qui-quadrado (c²). Utilizou-se o programa MULTLR para o cálculo das razões de probabilidades (odds ratio - OR) e intervalos de confiança de 95% através do método de regressão logística não condicional (Stepwise Forward Selection Procedure).⁵ Testaram-se as interações por meio dessa técnica. Avaliou-se a significância estatística através do teste da razão de verossimilhança (Likelihood Ratio Test).

RESULTADOS

A variável "tipo de trabalho do responsável pela criança" e "tipo de higiene bucal" apresentaram-se de forma idêntica para as duas condições (alta e baixa severidade) e, portanto, foram excluídas da análise estatística.

O teste de significância estatística através do qui- quadrado foi realizado entre a variável dependente dicotômica (severidade de cárie) e as variáveis independentes, após o agrupamento de algumas categorias das variáveis restantes. Os resultados para as variáveis familiares podem ser observados na Tabela 1.

O teste de associação do qui-quadrado mostrou que, das variáveis familiares, apenas a variável "responsável pelo sustento da família" foi estatisticamente significativa com relação à severidade de cárie (p=0,035). A Tabela 2 mostra os resultados do teste do qui-quadrado para as variáveis socioeconômicas.

A maioria das crianças com alta severidade de cárie pertenciam às famílias com menor renda familiar (p<0,05). Além da renda familiar, o alto grau de escolaridade do pai da criança pesquisada mostrou-se associado com baixa severidade de cárie dentária (p<0,05). O resultado do teste de associação do qui-quadrado para as variáveis comportamentais pode ser observado na Tabela 3.

Para as variáveis comportamentais, apenas a "freqüência de consumo de doces" e o "motivo da consulta odontológica" foram estatisticamente significativas. As crianças do grupo de alta severidade de cárie consumiam com mais freqüência produtos cariogênicos do que as crianças com baixa severidade (p< 0,001). As crianças com baixa severidade de cárie procuraram mais o dentista para controle do que as de alta severidade de cárie (p < 0,003).

A Tabela 4 apresenta a análise univariada de todas as variáveis estudadas após os agrupamentos realizados.

Para a elaboração do modelo de regressão logística múltiplo iniciou-se a inserção das variáveis, com novas categorias, que apresentaram maior significância estatística (p<0,20).

A Tabela 5 apresenta o modelo de regressão logística multivariado final. Os resultados encontrados após a análise mostraram que os fatores de risco para a alta severidade de cárie no presente estudo foram a freqüência de consumo de doces e a renda familiar. Crianças que consumiram produtos cariogênicos, duas a três vezes ao dia, todos os dias, tiveram 4,41 vezes mais chances de ter alta severidade de cárie quando comparadas com crianças que consumiram esses produtos no máximo uma vez ao dia ¾ IC_95% (OR) = [1,18; 16,43]. Crianças que consumiram produtos cariogênicos mais de três vezes ao dia, todos os dias, tiveram 3,56 vezes mais chances de apresentar alta severidade de cárie do que crianças que consumiram esses produtos no máximo uma vez ao dia ¾ IC_95% (OR) = [1,21; 10,47].

A renda apresentou-se como o fator de risco para alta severidade de cárie dentária, independente da freqüência de consumo de doces. Crianças cuja renda familiar foi menor do que cinco salários-mínimos tiveram 4,18 vezes mais chances de apresentar alta severidade de cárie quando comparadas com crianças cuja renda familiar foi superior a quinze salários-mínimos ¾ (IC_95% (OR) = 1,16; 15,03]. As outras categorias de renda familiar não se mostraram como fatores de risco para alta severidade de cárie.

DISCUSSÃO

A principal limitação do presente estudo relaciona-se ao fato de tratar-se de uma população específica e um número de casos reduzido, conforme relatado na metodologia. Portanto, os resultados obtidos devem ser interpretados cuidadosamente, respeitando-se essa particularidade. A taxa de respostas obtida foi igual a 100%, não havendo perdas por qualquer motivo.

Os fatores biológicos e comportamentais aparecem freqüentemente associados à cárie dentária e mostram ser de mais fácil compreensão, quando se estuda os fatores de risco para essa doença.¹⁴ No presente estudo, esses fatores apareceram representados pelo consumo de dieta cariogênica, ou seja, o substrato para os microrganismos. Hábitos de consumo de produtos cariogênicos, principalmente com relação à sua freqüência, parecem ser o fator comportamental mais comprovadamente aceito no desenvolvimento do processo carioso, principalmente relacionado ao ato de "beliscar"entre as principais refeições.¹⁴

O número de crianças residentes na mesma casa da criança pesquisada não apresentou significância estatística e, portanto, não compôs o modelo final de risco para a cárie dentária. Shou et al¹² apontaram como fator de risco para a cárie dentária o número de crianças presentes numa mesma residência, num estudo realizado com crianças de 5 anos de idade na Escócia. A diferença entre as idades estudadas na presente pesquisa e na daqueles autores talvez explique os diferentes resultados encontrados. Famílias numerosas e crianças sozinhas em casa não foram fatores associados a cárie dentária. Observou-se a participação de outros parentes como avós, tios ou mesmo irmãos mais velhos assumindo o papel de "chefe da casa", enquanto os pais estão no trabalho.

A responsabilidade pelo sustento da família foi estudada, admitindo-se que esses indivíduos têm influência direta nos hábitos e costumes da família, principalmente da criança. No presente estudo, o sustento familiar realizado pelo pai e pela mãe apresentou-se associado estatisticamente à baixa severidade de cárie dentária, apesar de não compor o modelo final na análise de regressão múltipla.

Tipo de ocupação dos responsáveis pela família,¹² renda³ e escolaridade dos responsáveis pela família,^12,15 têm sido relacionados aos graus de severidade de cárie dentária. Quanto mais desfavorável a situação socioeconômica, maior o número de dentes afetados pela cárie e maior a sua severidade.

Limitações na utilização da variável renda familiar são apontadas por alguns autores,³ como a concentração em uma mesma faixa de renda de indivíduos com formação e inserção social diferentes, influência de conjunturas econômicas como a inflação e a instabilidade no mercado de trabalho na coleta dos dados, além de problemas relacionados a veracidade da informação. Por outro lado, Locker e Ford⁶ (1994) destacam a renda familiar como representante dos fatores sociais para a saúde bucal, mesmo quando comparada a um sistema mais complexo de informações (lifestyles). Os resultados do presente estudo reforçam a importância da baixa renda familiar como fator de risco para a cárie dentária, independente dos outros fatores estudados.

Estudostêm demonstrado que grau de instrução elevado vem acompanhado de mais oportunidades de acesso à informação sobre saúde. Crianças que convivem com adultos, nessa condição, estão sujeitas a hábitos e condutas de saúde bucal mais saudáveis.^12,15

Apesar de não contribuir com o modelo final, apenas 6% das crianças com alta severidade de cárie tinham o pai com grau de instrução completo, corroborando com outros estudos,^12,15 que também encontraram associação estatisticamente significativa entre cárie dentária e grau de instrução do pai.

Com relação aos fatores comportamentais, o consumo de produtos cariogênicos foi o mais relevante. Assim, esforços no sentido de mudança desse hábito constituem-se em importantes desafios. Políticas públicas de abrangência nacional, orientadas à redução do consumo desses produtos, respeitando-se as diferenças regionais do Brasil, contribuiriam para informar e orientar a população sobre a importância de controlar a ingestão de açúcares e para a manutenção da saúde.

A utilização de um critério único para identificar grupos ou indivíduos de risco para alta severidade de cárie não parece adequada, segundo os resultados apresentados. Além disso, mostrou-se a complexidade e a dificuldade de se tentar explicar a doença cárie dentária através de fatores mais gerais como as condições sociais e os hábitos comportamentais.

Novos estudos sobre a relação entre a cárie dentária e os seus determinantes mais gerais, como os diferentes aspectos da vida dos indivíduos, deveriam ser realizados na tentativa de conhecer fatores preditivos da doença e contribuir para implantar medidas de promoção de saúde bucal, buscando melhorar a qualidade de vida da população.

Correspondência para/Correspondence to:

Karen Glazer de Anselmo Peres

Rua Berlim, 209, Jardim Germânia

88037-320 Florianópolis, SC, Brasil

E-mail: karengp@ig.com.br

Edição subvencionada pela Fapesp (Processo n^o° 00/01601-8).

Recebido em 25/8/1999. Reapresentado em 29/2/2000. Aprovado 31/3/2000.

Datas de Publicação

Histórico