Resumos

ARTIGOS ORIGINAIS

Efeito da fortificação alimentar com ácido fólico na prevalência de defeitos do tubo neural

Efecto de la fortificación alimentaria con ácido fólico en la prevalencia de defectos del tubo neural

Sâmya Silva Pacheco^I; Cynthia Braga^{II, III}; Ariani Impieri de Souza^III; José Natal Figueiroa^III

^ICurso de Graduação em Medicina. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade de Pernambuco. Recife, PE, Brasil

^IICentro de Pesquisas Aggeu Magalhães. Fundação Oswaldo Cruz. Recife, PE, Brasil

^IIIPrograma de Pós Graduação em Saúde Materno Infantil. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Recife, PE,Brasil

^{Correspondência | Correspondence} Correspondência | Correspondence: Sâmya Silva Pacheco Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP Departamento de Pesquisa Grupo Saúde da Mulher R. dos Coelhos, 300 - Boa Vista 50070-550 Recife, PE ,Brasil E-mail: samya_spacheco@yahoo.com.br

RESUMO

OBJETIVO:Analisar o efeito de alimentos fortificados com ácido fólico na prevalência de defeitos de fechamento do tubo neural entre nascidos vivos.

MÉTODOS: Estudo longitudinal de nascidos vivos do município de Recife (PE) entre 2000 e 2006. Os dados pesquisados foram obtidos do Sistema Nacional de Informações de Nascidos Vivos. Os defeitos de fechamento do tubo neural foram definidos de acordo com o Código Internacional de Doenças-10ª Revisão: anencefalia, encefalocele e espinha bífida. Compararam-se as prevalências nos períodos anterior (2000-2004) e posterior (2005-2006) ao período mandatório à fortificação. Analisou-se a tendência temporal das prevalências trimestrais de defeitos do fechamento do tubo neural pelos testes de Mann-Kendall e Sen's Slope.

RESULTADOS: Não se identificou tendência de redução na ocorrência do desfecho (Teste de Mann-Kendall; p= 0,270; Sen's Slope =-0,008) no período estudado. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as prevalências de defeitos do fechamento do tubo neural nos períodos anterior e posterior à fortificação dos alimentos com acido fólico de acordo com as características maternas.

CONCLUSÕES: Embora não tenha sido observada redução dos defeitos do fechamento do tubo neural após o período mandatório de fortificação de alimentos com ácido fólico, os resultados encontrados não permitem descartar o seu benefício na prevenção desta malformação. São necessários estudos avaliando maior período e considerando o nível de consumo dos produtos fortificados pelas mulheres em idade fértil.

Descritores: Alimentos para Gestantes e Nutrizes. Alimentos Fortificados. Ácido Fólico. Defeitos do Tubo Neural, prevenção & controle. Nutrição Pré-Natal. Avaliação de Resultado de Ações Preventivas.

RESUMEN

OBJETIVO:Analizar el efecto de alimentos fortificados con ácido fólico en la prevalencia de defectos del cierre del tubo neural entre nacidos vivos.

MÉTODOS: Estudio longitudinal de nacidos vivos del municipio de Recife (Noreste de Brasil), entre 2000 y 2006. Los datos pesquisados fueron obtenidos del Sistema Nacional de Informaciones de Nacidos Vivos. Los defectos del cierre del tubo neural fueron definidos de acuerdo con el Códigos Internacional de Enfermedades- 10ª Revisión: anencefalia, encefalocele y espina bífida. Se compararon las prevalencias en los períodos anterior (2000 - 2004) y posterior (2005-2006) al período obligatorio de fortificación. Se analizó la tendencia temporal de las prevalencias trimestrales de defectos del cierre del tubo neural por las pruebas de Mann-Kendall y Sen's Slope.

RESULTADOS: No se identificó tendencia de reducción en la ocurrencia del hecho (Teste de Mann-Kendall); p= 0,270; Sen's Slope = - 0,008) en el período estudiado. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre las prevalencias de defectos de cierre del tubo neural en los períodos anterior y posterior a la fortificación de los alimentos con ácido fólico de acuerdo con las características maternas.

CONCLUSIONES: A pesar de que no haya sido observada reducción de los defectos de cierre del tubo neural posterior al período obligatorio de fortificación de alimentos con ácido fólico, los resultados encontrados no permiten descartar el beneficio del mismo en la prevención de esta malformación. Son necesarios estudios evaluando mayor período y considerando el nivel de consumo de los productos fortificados por las mujeres en edad fértil.

Descriptores: Alimentos para Embarazadas y Nodrizas. Alimentos Fortificados. Ácido Fólico. Defectos del Tubo Neural, prevención & control. Nutrición Prenatal. Evaluación de Resultados de Acciones Preventivas.

INTRODUÇÃO

Os defeitos de fechamento do tubo neural (DFTN) são malformações congênitas resultantes do fechamento incorreto ou incompleto do tubo neural entre a terceira e quarta semana do desenvolvimento embrionário e englobam a anencefalia, encefalocele e espinha bífida.^3,19

Embora a prevalência destes defeitos congênitos varie conforme épocas e regiões, de maneira geral, se situa em torno de 1/1.000 nascidos vivos,¹ predominando os casos de anencefalia e espinha bífida.^1,9,11 No Brasil, estima-se que a taxa oscile em torno de 1,6/1.000 nascidos vivos,¹⁵ porém ainda são escassas as publicações sobre o problema.¹⁹

A etiologia dos defeitos de fechamento do tubo neural ainda não está bem esclarecida, sendo considerada uma herança multifatorial decorrente da interação entre fatores genéticos e ambientais.^1,3 Os genes mais estudados no envolvimento desta malformação são os associados ao metabolismo do ácido fólico,³ particularmente uma mutação no gene da enzima 5,10 metileno-tetra-hidrofolato-redutase.^1,3 Entre os fatores de risco maternos para esta anomalia, citam-se: diabetes mellitus,⁷ uso de ácido valpróico durante a gestação,⁵ obesidade materna,¹⁸ hipertermia¹⁴ e deficiência de ácido fólico.⁴

Estudos relatam a importância do ácido fólico na prevenção dos DFTN, apesar do seu mecanismo de atuação ainda ser pouco compreendido.³ Indicações de redução, em torno de 50% a 70%,^4,8 na ocorrência de tais defeitos congênitos após a suplementação periconcepcional deste nutriente têm feito várias organizações de saúde recomendarem a sua utilização.^4,8 O Centers for Diseases Control and Prevention (CDC), em 1992, recomendou a administração diária (três meses antes da concepção até o primeiro trimestre da gestação) de 0,4 mg de ácido fólico a mulheres em idade fértil, para a prevenção da primeira ocorrência de DFTN e de 4 mg, para redução do risco de recorrência.⁸ Em 2000, o Institute of Medicine of the National Academies, nos Estados Unidos, estabeleceu a dose de 0,4 mg/dia para mulheres adultas não gestantes e 0,6 mg/dia para gestantes.⁸ No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em sua publicação mais recente^ª a Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC n. 269, de 22 de setembro de 2005. Aprova o regulamento técnico sobre a ingestão diária recomendada (IDR) de proteína, vitaminas e minerais. Diário Oficial União. 23 set 2005. elevou as recomendações nutricionais de ingestão diária de ácido fólico conforme o proposto pelo Institute of Medicine of the National Academies.⁸

Visando a garantir a ampla cobertura da estratégia de suplementação de ácido fólico à população de gestantes, 40 países¹⁹ instituíram a medida da fortificação de alimentos consumidos em larga escala com ácido fólico para a prevenção da ocorrência de DFTN. Pesquisa realizada em 45 estados dos Estados Unidos e Washington DC¹¹ constatou redução de 19% na ocorrência de defeitos de fechamento do tubo neural após a implantação da medida. Na Ilha de Newfoundland, Canadá, observou-se redução de 78% na prevalência de DFTN após o período mandatório de fortificação com ácido fólico.¹² No Brasil, a Anvisa, considerando a recomendação da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), tornou obrigatória a fortificação das farinhas de trigo e de milho com 150 mcg/100g de ácido fólico a partir de junho de 2004.^19,b b Ministério da Saúde. Resolução RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002. Aprova o regulamento técnico para a fortificação das farinhas de trigo e das farinhas de milho com ferro e ácido fólico. Diário Oficial União. 18 dez 2002. Porém, ainda não há estudos avaliando a efetividade desta medida sobre a prevalência de DFTN no País.

O objetivo do presente estudo foi analisar o efeito de alimentos fortificados com ácido fólico na prevalência de defeitos de fechamento do tubo neural entre nascidos vivos.

MÉTODOS

Foram estudados 161.341 nascidos vivos no período de 2000 a 2006, cujas mães residiam no município do Recife (PE). Os dados analisados foram obtidos no Sistema Nacional de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), disponibilizado pela Secretária de Sáude Municipal do Recife.

Os defeitos de fechamento do tubo neural foram definidos de acordo com a classificação do Código Internacional de Doenças (CID-10), correspondentes a anencefalia (Q00.0), encefalocele (Q01) e espinha bífida (Q05). A prevalência do DFTN foi analisada segundo as características sociodemográficas maternas, número de consultas de pré-natal, tipo de parto e idade gestacional.

As prevalências de DFTN nos períodos anterior (2000-2004) e posterior (2005-2006) à obrigatoriedade da fortificação alimentar, implementada pela Anvisa, foram comparadas utilizando o teste de qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher. Adotou-se um nível de significância de 5%. Os softwares utilizados foram Excel 2000, SPSS v8.0, Epi Info v3.3.2.

Realizou-se a análise da tendência temporal das taxas trimestrais de DFTN aplicando-se o teste seqüencial de Mann-Kendall, por ser um teste não paramétrico que permite a detecção de tendências em séries temporais.²¹

O método não paramétrico Sen's Slope foi utilizado para estimar o valor e o intervalo de confiança para a inclinação da série.²⁰

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira.

RESULTADOS

De 2000 a 2006, foram registrados 108 casos de DFTN, sendo a espinha bífida a anomalia mais freqüente (45,4%), seguida pela anencefalia (36,1%) e encefalocele (18,5%).

A Tabela apresenta as prevalências de DFTN segundo características sociodemográficas maternas, número de consultas de pré-natal, tipo de parto e idade gestacional, nos períodos anterior e posterior à fortificação. De 2000 a 2004, período anterior à fortificação de alimentos com ácido fólico, a prevalência de DFTN foi de 0,72 por 1.000 nascidos vivos (NV), enquanto que no período após a fortificação, de 2005 a 2006, a prevalência de DFTN foi de 0,51 por 1.000 NV, não sendo observada redução estatisticamente significativa do evento (χ²= 1,96; p=0,1596).

A análise estratificada da prevalência de DFTN não constatou redução significativa da prevalência dos DFTN por idade e escolaridade materna, tipo de parto e idade gestacional no período após a fortificação (Tabela). Observou-se redução estatisticamente significativa na ocorrência do evento entre mulheres que realizaram mais de três consultas de pré-natal.

Ao serem analisados os coeficientes de prevalência de DFTN, por trimestre, não se observou tendência crescente ou decrescente na ocorrência da malformação (Teste de Mann-Kendall; p= 0,270; Sen's Slope = -0,008) (Figura).

DISCUSSÃO

As prevalências de DFTN encontradas no município do Recife, de 0,72 e 0,51:1.000 NV, nos períodos pré e pós-fortificação, respectivamente, foram menores do que as taxas encontradas em levantamentos anteriores realizados no Brasil, que variaram entre 0,83:1.000 e 1,87:1.000 NV,^10,15 e em países da América Latina, onde observaram-se prevalências de 1,5:1.000 NV.¹⁰ A prevalência de DFTN varia segundo épocas e regiões, sendo muito baixa na Finlândia (0,4/1000 nascimentos), alta no México (3,3/1000) e muito alta no Sul do País de Gales (até 12,5/1000).^6,10 Há ainda a possibilidade de essas freqüências estarem subestimadas quando se considera que muitas gestações são natural ou deliberadamente interrompidas.¹⁰

Em relação ao tipo de anomalia, observou-se que a distribuição seguiu o padrão descrito na literatura,^1,9,11 predominando os casos de espinha bífida e anencefalia. De acordo com dados do Atlas Mundial de Defeitos Congênitos publicado pela OMS em 2003,¹⁹ o Brasil ocupa o quarto lugar quanto à prevalência de anencefalia e espinha bífida entre 41 países pesquisados.

Não foi constatada redução na ocorrência de defeitos de fechamento do tubo neural após instituição de medida de fortificação de alimentos com ácido fólico na população estudada, tanto nas prevalências globais de DFTN entre os períodos pré e pós-fortificação quanto na tendência de redução do evento ao longo do período de estudo. Igualmente, não se constatou redução nas taxas de DFTN pós-fortificação quando foram considerados a idade e o nível de escolaridade materna, afastando a possibilidade de que algum desses grupos tenha se beneficiado com a fortificação.

O período de tempo de observação pode não ter sido suficiente para se observar a tendência de redução desta anomalia fetal após a adição de ácido fólico. Em estudos anteriores que avaliaram a tendência de declínio dos DFTN, o período de acompanhamento pós- fortificação não foi superior a dois anos.^{11,16, 22}

Por outro lado, Honein et al¹¹ observaram redução de 19% na prevalência de DFTN, nos Estados Unidos, um ano após a instituição da medida de fortificação alimentar com ácido fólico. Neste caso, é importante considerar a defasagem de tempo entre a instituição da resolução e sua efetiva implantação no Brasil, visto que a regulamentação da adição de ácido fólico às farinhas de trigo e de milho pela Anvisa em 2004 não impede que os produtos fabricados antes desta data e com a sua validade dentro do prazo possam ter sido comercializados até o final do estoque, sem estar obrigatoriamente fortificados.

Igualmente, devido à baixa frequência do evento na população estudada que não permitiu a análise temporal da prevalência de DFTN em determinados estratos da população, não é possível afastar a possibilidade de que algum grupo específico de gestantes possa ter se beneficiado com a medida.

Outra possibilidade é de que a estratégia de fortificação de alimentos consumidos em larga escala com ácido fólico não esteja sendo suficiente para garantir os níveis adequados de ingesta diária de 400 ìg/dia de ácido fólico às gestantes para prevenção dos DFTN quando consumidos sem a associação de suplementação periconcepcional. Tanya et al,²² analisando as mudanças no nível de ingestão de folato durante o período mandatório de fortificação, nos Estados Unidos, observaram aumento de apenas 100 ìg/dia na ingestão de folatos na população. Ainda no referido estudo, houve aumento entre 26% e 38% de mulheres em idade fértil com o consumo mínimo de 400 ìg dia de folato necessário para prevenção dos DFTN, embora não tenha alcançado o percentual estimado de 50% de mulheres com o limiar desejado de consumo diário de ácido fólico durante o período mandatório de fortificação. Tem sido observada uma média de redução entre 20% e 32% na prevalência dos DFTN após a adoção de política de fortificação,^11,22 apesar do conhecido potencial de prevenção de 50% a 70%^4,13 desta malformação com a ingestão adequada de folato. Esses dados sugerem uma possível limitação da estratégia de fortificação de alimentos com ácido fólico, como medida isolada, para prevenção da anomalia. Diante desses achados, alguns autores^16,19 têm ponderado que, apesar das evidências de redução da ocorrência dos DFTN, o efeito protetor da fortificação de alimentos com ácido fólico na prevenção desses defeitos ainda está longe de ser alcançado e ressaltam a importância da adoção de diferentes estratégias de promoção do aumento da ingestão de folato durante a gestação, como a instituição da suplementação periconcepcional, a fortificação de alimentos e o estímulo ao consumo das fontes naturais de ácido fólico para redução da ocorrência dessa malformação.

Outro fato a ser considerado na análise dos possíveis determinantes da não-redução dos DFTN na população estudada seria o consumo de quantidades insuficientes de alimentos fortificados por parte da população, decorrentes de hábitos alimentares regionais caracterizados pelo baixo consumo de farinhas de trigo e milho ou pelo baixo nível socioeconômico de considerável parcela da população. Pesquisa de Orçamento Familiar (POF 2002-2003)¹⁹ mostrou uma aquisição domiciliar média de farinhas e derivados de 144 g/dia correspondente a 270 ìg/dia de ácido fólico na região Sul em contraste com o Norte e Centro-Oeste cujas aquisições foram 70 g/dia com um aporte inferior a 100 ìg/dia de ácido fólico ao considerar a fortificação regulamentada.

Embora menos provável, deve ser considerada a maior prevalência de doenças e outros fatores igualmente associados à ocorrência de DFTN na população de estudo, como diabetes mellitus,⁶ uso de ácido valpróico⁵ e obesidade materna,¹⁸ que poderiam ter contribuído para a não redução da prevalência da anomalia. Estudos^17,22 apresentam a variação do nível de folato na população por gênero, idade, raça/etnia no decorrer do período mandatório de fortificação, não se confirmando se a causa destas disparidades estaria relacionada a diferentes níveis de consumo de ácido fólico ou a uma resposta individual diferenciada a sua ingestão, sendo esta última influenciada por fatores genéticos ainda não esclarecidos ou pela presença de doenças associadas.

Quanto ao maior número de consultas de pré-natal ter estado relacionado à redução na ocorrência dos DFTN, pode-se atribuir o fato à conscientização da necessidade do adequado acompanhamento gestacional diante do diagnóstico de malformação intra-uterino ou devido ao fato de estas mulheres terem sido encaminhadas ao pré-natal de alto risco cuja assistência se faz de forma mais vigiada.

Em síntese, embora não tenha sido observada tendência de redução na prevalência de DFTN, os resultados do presente estudo não permitem descartar o benefício de tal medida de saúde pública na prevenção desta malformação na população residente no Recife. Acredita-se que a associação das medidas de fortificação de alimentos com a suplementação periconcepcional de ácido fólico possa suprir as necessidades deste micro-nutriente e evitar as possíveis falhas destas estratégias quando usadas isoladamente na prevenção dos DFTN. São necessários mais estudos avaliando o efeito da adição de ácido fólico nos alimentos, em um número maior de municípios e em um prazo maior da implantação da medida, verificando o nível de consumo dos produtos fortificados pelas mulheres em idade fértil.

AGRADECIMENTO

À Secretaria de Saúde Municipal do Recife pela disponibilização do banco de dados.

Recebido: 31/01/2008

Revisado: 03/11/2008

Aprovado: 14/11/2008

Pacheco SS foi apoiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq; Bolsa de Iniciação Científica).

Datas de Publicação

Histórico