V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAÇÃO RES IDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MRPA)
Apresentação
Após quatro anos passados desde a publicação das IV Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e II Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) reúnem-se, novamente, representantes das Sociedades Brasileiras de Cardiologia (SBC), Hipertensão (SBH) e Nefrologia (SBN) para uma revisão e atualização do documento, cabendo-me o privilégio de coordenar os trabalhos em geral.
A constituição dessa comissão está abaixo apresentada.
Coordenador
Fernando Nobre
Coordenador das Diretrizes de MAPA
Décio Mion Júnior
Coordenador das Diretrizes de MRPA
Marco Antonio Mota Gomes
Comissão Organizadora
Marcus V. B. Malachias (SBC)
Celso Amodeo (SBC)
Frida L. Plavnik (SBH)
Andréa A. Brandão (SBH)
Cibele I. Saad Rodrigues (SBN)
Rogério P. Baumgarten (SBN)
O processo para sua produção obedeceu a um cronograma de trabalho exclusivamente realizado via web com dois grupos de trabalho voltados para cada um dos dois métodos.
Após um período longo de trabalho e discussões, apresentamos nesta publicação as V Diretrizes de MAPA e III de MRPA.
Participaram experientes profissionais ligados a essas áreas do conhecimento que ofereceram importantes colaborações para que se chegasse à forma final ora apresentada.
Os grupos de trabalho foram assim constituídos:
GRUPO DE TRABALHO MAPA
COORDENADOR: DÉCIO MION JÚNIOR
MRPA
COORDENADOR: MARCO ANTONIO MOTA GOMES (AL)
Esperamos que as Diretrizes de MAPA V e MRPA III atendam aos anseios de todos que utilizam esses importantes métodos na sua prática clínica diária.
Fernando Nobre
Parte 1
Introdução e conceitos básicos
1. COMPORTAMENTO FISIOLÓGICO DA PRESSÃO ARTERIAL NAS 24 HORAS
A pressão arterial (PA) varia em virtude da interação de fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais (Tabela 1)1. Existe uma variação contínua da PA batimento a batimento, de acordo com as atividades do indivíduo, e em hipertensos essa variabilidade apresenta maior amplitude do que em normotensos e está relacionada a pior prognóstico. Durante o período de vigília, esses valores são maiores do que os obtidos durante o sono.
2. REGISTRO DA PRESSÃO ARTERIAL
O registro da PA pode ser realizado por método direto ou intra-arterial e métodos indiretos, sendo os mais empregados: a) Método auscultatório: identifica pela ausculta o aparecimento e desaparecimento dos ruídos de Korotkoff, que correspondem, respectivamente, às pressões arteriais sistólica e diastólica; b) Método oscilométrico: identifica, por oscilometria, o ponto de oscilação máxima que corresponde à PA média e determina, por meio de algoritmos, as pressões arteriais sistólica e diastólica2.
3. MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL CASUAL NO CONSULTÓRIO
A medida da PA casual no consultório, apesar de considerada procedimento-padrão para o diagnóstico de hipertensão arterial e para o seguimento de pacientes hipertensos3, está sujeita a inúmeros fatores de erro, destacando-se a influência do observador e do ambiente onde a medida é realizada. Além disso, propicia um número reduzido de leituras que não apresentam boa reprodutibilidade em longo prazo (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência A).
Entre outras, essas são razões para a necessidade de obtenção de medidas da PA por meio de outros métodos capazes de abstrair esses erros e criar condições que propiciem uma medida de pressão arterial que reflita, com segurança e fidelidade, o seu real comportamento.
Esse documento estabelece as normas para a realização de dois desses métodos de maior utilização na prática clínica: monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA) e monitorização residencial da pressão arterial (MRPA).
4. EQUIPAMENTOS PARA REALIZAÇÃO DA MAPA E DA MRPA
As considerações a seguir apresentadas devem ser cuidadosamente obedecidas para que os equipamentos utilizados para a realização dos exames de MAPA e de MRPA atendam às normas internacionalmente recomendadas.
4.1 VALIDAÇÃO
Os aparelhos de MAPA e de MRPA são considerados validados quando tiverem sido submetidos aos protocolos de validação e aprovados por eles. Existem protocolos bem definidos para a validação dos aparelhos4, tais como o da Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI), que classifica o equipamento em aprovado ou reprovado, ou o da British Hypertension Society (BHS), que estabelece graus de A até D e considera o equipamento validado quando recebe graus A ou B para as pressões sistólica e diastólica. É importante verificar se o equipamento a ser adquirido está validado, por meio de consulta a: www.eshonline.org, www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.htm ou www.dableducational.com/sphygmomanometers/devices_3_abpm.html (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B).
4.2 CALIBRAÇÃO
A calibração deve ser realizada pelo fornecedor ou seu representante, no mínimo, anualmente ou de acordo com a recomendação do fabricante (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência D). Também deve ser executada sempre que for identificada discrepância maior do que 5 mmHg entre as medidas obtidas pelo aparelho e as registradas em aparelho de coluna de mercúrio calibrado, por meio de um conector em Y, procedimento que deve ser realizado, pelo menos, a cada seis meses (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência D).
4.3 MANGUITOS
Recomenda-se o uso de manguitos adequados à circunferência do braço (Tabela 2) e originais do fabricante do aparelho3 (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B). Não se recomenda o uso de tabelas de correção nem a colocação do manguito em antebraço (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B).
Alguns conceitos fundamentais e relacionados com as medidas de PA fora do consultório, quer pela MAPA ou pela MRPA, precisam ser conhecidos e estão definidos a seguir.
5. FENÔMENO DO AVENTAL BRANCO: EFEITO, HIPERTENSÃO E NORMOTENSÃO DO AVENTAL BRANCO
Os valores da PA medida em consultório podem ser maiores, semelhantes ou menores do que os obtidos durante a vigília pela MAPA ou MRPA. Essas diferenças possibilitam a classificação dos pacientes em quatro diferentes categorias (Figura 1): normotensão, hipertensão, hipertensão do avental branco (hipertensão isolada de consultório)5 e hipertensão mascarada (normotensão do avental branco)6.
A normotensão se caracteriza por valores normais de PA no consultório (< 140/90 mmHg) e na MAPA de 24 horas (d 125/75 mmHg) ou na MRPA (d 130/85 mmHg), enquanto a hipertensão se caracteriza por valores anormais da PA no consultório (t 140/90 mmHg) e na MAPA ou na MRPA (t 130/85 mmHg).
Define-se efeito do avental branco como o valor referente à diferença entre a medida da pressão arterial no consultório e a média da MAPA na vigília ou MRPA, sem que haja mudança no diagnóstico de normotensão ou hipertensão. Considera-se efeito do avental branco significativo quando essa diferença for superior a 20 e 10 mmHg, respectivamente, nas pressões sistólica e diastólica7.
A hipertensão do avental branco ocorre quando há valores anormais na medida da PA no consultório (t 140/90 mmHg) e valores normais de pressão arterial pela MAPA durante o período de vigília (d 130/85 mmHg) ou pela MRPA (d 130/85 mmHg).
É importante observar que nessa condição ocorre mudança de diagnóstico de normotensão fora do consultório para hipertensão no consultório.
A hipertensão mascarada ocorre quando há valores normais na medida da PA no consultório (< 140/90 mmHg) e valores anormais de pressão arterial pela MAPA durante o perío do de vigília (! 130/85 mmHg) ou MRPA (! 130/85 mmHg). Nessa condição, também acontece mudança de diagnóstico de hipertensão fora do consultório para normotensão no consultório.
Nas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI (DBH VI), utilizando-se os critérios de normalidade para medidas de consultório, MAPA, MRPA, e também para as medidas realizadas pelo próprio paciente, identificadas como automedidas (AMPA), a classificação dos diversos comportamentos da PA pode ser definida como expresso na tabela 3.
5.1 SIGNIFICADO CLÍNICO E PROGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO
As características que orientam a pesquisa para o seu diagnóstico são: jovens ou idosos, sexo feminino, relato de medidas normais fora do consultório e hipertensão estágio I sem lesão de órgão-alvo.
Alguns estudos apontam que a hipertensão do avental branco apresenta risco cardiovascular intermediário entre normotensão e hipertensão verdadeira, porém mais próximo ao risco dos normotensos8-10 (Grau de Recomendação IIb - Nível de Evidência B). Ainda que não existam evidências de benefícios de intervenções medicamentosas nesse grupo, os pacientes devem ser considerados no contexto do risco cardiovascular global, devendo permanecer em seguimento clínico com orientações de mudanças de estilo de vida.
5.2 SIGNIFICADO CLÍNICO E PROGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO MASCARADA OU NORMOTENSÃO DO AVENTAL BRANCO
As características que orientam a pesquisa para diagnóstico nessa situação são: jovens com PA casual normal ou limítrofe e hipertrofia de ventrículo esquerdo, pais hipertensos, relato de medidas ocasionalmente elevadas fora do consultório e risco cardiovascular elevado11. Alguns estudos sugerem que tais pacientes têm maior prevalência de lesões de órgãos-alvo do que indivíduos normotensos, mas há divergências a esse respeito12.
Por fim, considerados esses aspectos gerais, comuns à MAPA e à MRPA, devem-se considerar alguns pontos necessários para orientar a constituição de um serviço para realização desses exames. Essas orientações básicas estão apontadas a seguir.
6. ESTABELECIMENTO DE UM SERVIÇO DE MAPA
Para criar e dar continuidade a um serviço de MAPA, público ou privado, localizado em consultório, ambulatório ou centro diagnóstico, deve-se atender a alguns princípios básicos como definidos na Tabela 4, Parte I.
Parte 2
V Diretrizes Brasileiras de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)
1. DEFINIÇÃO DE MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL
MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas, ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono. A MAPA deve fazer parte do fluxograma para diagnóstico da hipertensão arterial.
2. INDICAÇÕES, VANTAGENS E LIMITAÇÕES
Existem evidências de que as variáveis obtidas pela MAPA possibilitam estabelecer melhor o prognóstico dos desfechos primários, ou seja, eventos cardiovasculares maiores, tais como infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico, quando comparadas às medidas casuais de consultório da pressão arterial1-4. Além disso, apresentam algumas vantagens potenciais em relação à medida casual, como atenuação do efeito do observador sobre a PA, eliminação do viés de registro, obtenção de valores que mais se aproximam aos da PA habitual dos indivíduos, possibilidade de avaliação do efeito da pressão durante o sono e na elevação matinal e avaliação da resposta terapêutica durante as 24 horas. A MAPA é indicada na avaliação de algumas situações clínicas (Tabela 5), devendo-se considerar suas vantagens (Tabela 6), utilidades (Tabela 7) e limitações (Tabela 8).
2.1 REPRODUTIBILIDADE DO MÉTODO
A MAPA é um exame que apresenta boa reprodutibilidade (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência C). Os valores da pressão arterial sistólica, diastólica e média, bem como a frequência cardíaca obtida em 24 horas, vigília e sono, apresentam resultados semelhantes em exames consecutivos, realizados em curto intervalo de tempo5-7.
A reprodutibilidade do descenso da pressão arterial durante o sono é questionada na literatura, por causa da probabilidade de 30% a 50% de os indivíduos mudarem de estado em exames subsequentes8,9. Entretanto, foi verificado que a reprodutibilidade dos padrões de descenso (presente, ausente ou atenuado) é bem demonstrada quando se utilizam valores percentuais contínuos, em vez de valores arbitrários (10%)10.
3. ASPECTOS INDISPENSÁVEIS PARA CONSTITUIÇÃO DE UM SERVIÇO
Para criar e dar continuidade a um serviço de MAPA, público ou privado, localizado em consultório, ambulatório ou centro diagnóstico, devem ser atendidos alguns princípios básicos, como já definidos na Parte I, Tabela 4, que a seguir serão detalhados.
3.1 EQUIPAMENTOS
Os mais utilizados são os que empregam o método oscilométrico com manguito aplicado no braço. Os aparelhos de pulso não devem ser usados para MAPA de 24 horas, por não haver validação para esse tipo de equipamento (Grau de Recomendação III - Nível de Evidência D).
3.1.1 Monitores
Os aparelhos de MAPA são considerados validados quando tiverem sido submetidos aos protocolos de validação e aprovados por eles. Reveja as orientações na Parte I, item 4.1, deste documento.
3.1.2 Manguitos
Recomenda-se o uso de manguitos originais do fabricante adequados ao tamanho do braço, com largura correspondente a 40% da circunferência, envolvendo pelo menos dois terços do braço (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B).
Reveja informações sobre essas orientações na Parte I, item 4.2, e Tabela 2.
3.1.3 Computadores
Há necessidade de dispor de computador com características mínimas para suportar as necessidades do software a ser utilizado.
A telemedicina é um recurso que pode ser amplamente utilizado para avaliação dos dados da MAPA. O sistema permite que o exame possa ser enviado por via eletrônica e interpretado em uma central por especialistas. Esse procedimento, já amplamente usado em alguns países europeus, está começando a ser também utilizado no Brasil.
Deve-se considerar, entretanto, a expertise dos profissionais envolvidos nesse tipo de atividade para sua confiabilidade.
3.2 PESSOAL TÉCNICO
A instalação do monitor e orientação do paciente podem ser realizadas por enfermeiro ou técnico habilitado, desde que devidamente treinado e constantemente atualizado.
4. ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES
Orientações para o agendamento da MAPA (Tabela 9), protocolo de instalação (Tabela 10), protocolo de orientação para o preenchimento adequado do diário de atividades (Tabela 11) e protocolo de retirada (Tabela 12) são fundamentais para a boa qualidade do exame. Por essa razão, as recomendações fornecidas aos pacientes devem ser detalhadas e claras. Um telefone para contato disponível nas 24 horas é desejável para o esclarecimento de dúvidas e a solução de eventuais problemas, como incômodo excessivo, reações alérgicas, edemas, entre outros.
5. PROTOCOLO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME
Recomenda-se que o aparelho seja programado para medir a PA no mínimo a cada 30 minutos, de forma que, ao final das 24 horas, obtenham-se, ao menos, 16 medidas válidas no período da vigília e 8 durante o sono (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B)11,12.
No entanto, a juízo clínico, frente à possibilidade de perdas de medidas ou com o objetivo de avaliar sintomas, pode-se recomendar a realização de um número maior de medidas. Dependendo também do objetivo do exame, por exemplo, avaliar um subperíodo das 24 horas, um número maior de medidas que o preconizado, portanto em intervalos de tempo menores, poderá ser feito.
Dependendo também do objetivo do exame, como avaliar um subperíodo das 24 horas, um número de medidas abaixo do preconizado pode ser aceito.
Em geral, na maioria dos serviços, são programadas medidas durante a vigília a cada 15 ou 20 minutos, enquanto durante o sono elas são feitas com intervalos de 20 ou 30 minutos.
6. EMISSÃO DE LAUDO E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
O relatório da MAPA deve conter, obrigatoriamente, os itens apontados na tabela 14 (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência D)13.
Não devem ser estabelecidos, em conformidade com as informações hoje disponíveis, diagnósticos de normotensão, hipertensão arterial, hipertensão do avental branco ou normotensão do avental (hipertensão mascarada) utilizando-se a MAPA, pois esses são diagnósticos clínicos (Grau de Recomendação Ia - Nível de Evidência A).
Na conclusão, deve constar: Comportamento normal ou anormal da PA nas 24 horas, ou em subperíodos, baseado nas médias de pressão arterial, quando o exame tiver como objetivo avaliar as variações da PA. Se o objetivo do exame for avaliar a eficácia de determinado tratamento anti-hipertensivo em uso, deve-se limitar-se a definir que o tratamento referido sugere adequado ou inadequado controle da PA nas 24 horas, devendo ser relatados todos os medicamentos em uso (anti-hipertensivos ou não) (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência D).
Outras eventuais indicações do exame, além dessas duas mais frequentes acima referidas, deverão ter interpretação individualizada.
6.1 CRITÉRIOS MÍNIMOS DE QUALIDADE DO EXAME
Para um exame ser considerado válido para interpretação adequada, deverá apresentar um número mínimo de medidas válidas - 16 na vigília e 8 durante o período de sono (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B)11. Exames com 20% ou mais de exclusões de medidas, manuais e/ou automáticas, são, provavelmente, resultantes de problemas técnicos do aparelho ou falta de colaboração do paciente.
Em determinadas situações, tais como perdas de medidas em horários não relevantes, a juízo clínico, um número de medidas abaixo do preconizado pode ser aceitável (Grau de Recomendação IIb - Nível de Evidência D).
6.2 VALORES REFERENCIAIS DE NORMALIDADE
6.2.1 Médias de pressão arterial nas 24 horas ou em subperíodos
Dentre os parâmetros obtidos pela MAPA, as médias de PA são os mais consistentes para serem analisados, por apresentarem correlação com diagnóstico, lesão em órgãos-alvo e prognóstico cardiovascular, tendo sido o único parâmetro relacionado à mortalidade1,2. As análises dos períodos de 24 horas, vigília e sono são consideradas essenciais para avaliação das médias de PA (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B).
Com base nos dados do International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO)14, a tabela 15 exibe a classificação do comportamento da pressão arterial na MAPA (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B).
Os valores compreendidos entre a classificação normal e a de hipertensão ambulatorial, denominados limítrofes, apesar de anormais, não apresentam evidências de benefício de intervenção, que deverá ser considerada, individualmente, de acordo com a categoria de risco cardiovascular do paciente. Os valores de "hipertensão ambulatorial" correspondem aos anormais da IV Diretriz de MAPA: 24 horas t 130 x 80 mmHg, vigília t 135 x 85 mmHg e sono t 120 x 70 mmHg. Assim, esses deverão ser os valores utilizados na interpretação dos exames.
É importante salientar que não existem estudos longitudinais com o uso da MAPA na população brasileira. As médias de pressões sistólicas e diastólicas obtidas durante a vigília são geralmente menores do que as obtidas pelas medidas casuais ou de consultório2-4.
Períodos específicos, tais como as primeiras horas após o despertar ou durante a sesta, têm importância clínica ainda a ser estabelecida. Em hipertensos idosos japoneses, foi demonstrado que a elevação rápida da pressão nas duas primeiras horas após o despertar associou-se com maior incidência de acidente vascular encefálico (Grau de Recomendação IIb - Nível de Evidência B)15.
6.2.2 Cargas de pressão e áreas sob as curvas
Embora tenha definição proposta desde 198816 como porcentagens de medidas acima dos valores de referência, as cargas de pressão arterial suportam várias críticas. Dentre elas, uma das mais consistentes está relacionada ao fato de que o mesmo valor de cargas de pressão arterial pode significar diferentes comportamentos estimados pelas médias de PA.
Mesmo havendo documentação sobre a relação direta entre valores de cargas de PA, especialmente acima de 50%, e lesões em órgãos-alvo, há a tendência, nas mais recentes diretrizes de MAPA, de não ser considerado esse parâmetro na interpretação do exame (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B)17,18.
Embora haja sugestões de utilidade do cálculo das áreas sob as curvas na avaliação do comportamento da pressão arterial pela MAPA, ainda há necessidade de estudos comprovando a sua aplicação (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B)19.
Já foram determinadas, entretanto, relações matemáticas entre as cargas de pressão arterial, áreas sob as curvas e médias de PA, bem como suas correlações com índice de massa do ventrículo esquerdo, estabelecendo-se que os três parâmetros podem, igualmente, refletir o comportamento da PA nas 24 horas. Resta, porém, definir o real papel que essas variáveis podem desempenhar na interpretação dos exames de MAPA de 24 horas19.
6.2.3 Pressão arterial média, pressão de pulso e variabilidade
A pressão arterial média é obtida pelo exame, entretanto sua aplicabilidade tem sido restrita à pesquisa clínica.
A despeito da grande importância clínica que se tem dado à pressão de pulso (PP), com base nas medidas casuais, com fortes evidências de implicações relacionadas ao prognóstico, não há, até o momento, critérios para a interpretação desse parâmetro pela MAPA nem valores considerados anormais. Entretanto, ainda que em estudo com número limitado de pacientes, há indícios de que a PP obtida por esse método também pode ter implicações com o prognóstico (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B)20,21.
Sabe-se que a variabilidade da pressão arterial tem correlação direta com eventos cardiovasculares e o desenvolvimento de lesão em órgãos-alvo. Contudo, a avaliação apropriada da variabilidade é somente possível por meio do registro contínuo da pressão arterial (batimento a batimento), o que não é obtido pelo método usual de registro da PA em 24 horas. O desvio-padrão das médias de pressão arterial não deve ser utilizado como indicativo da variabilidade da PA, porque, até o momento, não há critérios de normalidade para sua interpretação (Grau de Recomendação III - Nível de Evidência D)22.
6.2.4 Frequência cardíaca
Apesar de registrarem a frequência cardíaca, os equipamentos utilizados para a MAPA não são apropriados para a obtenção desse parâmetro, não devendo, portanto, ser considerado, exceto nos equipamentos capazes de registrar simultaneamente o eletrocardiograma em 24 horas (Grau de Recomendação III - Nível de Evidência D)23.
6.3 DADOS INDISPENSÁVEIS PARA PRODUÇÃO DE LAUDOS DE MAPA
6.3.1 Qualidade do exame
No início do laudo, deverão constar data e horário do início do exame, programação de intervalo das medidas durante a vigília e o sono, duração, número e porcentagem de medidas válidas. Caso haja algum período sem medidas, esse fato deverá ser descrito acrescido da informação se houve ou não comprometimento para a análise do exame.
6.3.2 Comportamento da pressão arterial sistólica nas 24 horas, vigília e sono
Colocar os valores obtidos para as médias de pressão arterial sistólica (PAS) durante o período de 24 horas, vigília e sono, assim como os respectivos valores considerados normais. As médias dos valores da pressão arterial sistólica obtidas nas 24 horas, vigília e sono pela MAPA apresentam correlações consistentes com lesões de órgãos-alvo, morbidade e mortalidade cardiovascular24.
Tanto hipertensos não tratados quanto aqueles sob tratamento mostraram boa correlação com desfechos e mortalidade cardiovascular com os valores obtidos pelas médias de pressão arterial sistólica ambulatorial de 24 horas, vigília e sono14,25-27.
6.3.3 Comportamento da pressão arterial diastólica nas 24 horas, vigília e sono
Colocar os valores obtidos das médias de pressão arterial diastólica (PAD) durante 24h, vigília e sono, assim como os respectivos valores normais. As médias de PAD obtidas nas 24 horas, vigília e sono apresentam direta correlação com desfechos cardiovasculares fatais e não fatais14,26,27 .
Para facilitar a interpretação, pode ser inserida uma tabela, com a visualização dos valores obtidos pelo paciente e dos valores normais, conforme a tabela 16.
6.3.4 Comportamento da pressão arterial entre os períodos de vigília e sono
É fundamental para a definição dos períodos de vigília e de sono a anotação precisa dos horários em que o indivíduo submetido ao exame dormiu e acordou. Esses dados devem estar claramente anotados no diário de atividades. A qualidade do sono referida pelo paciente na vigência do exame deve ser considerada no momento da interpretação das variações das pressões entre vigília e sono (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência C).
Fisiologicamente, é esperado que haja queda das pressões sistólica e diastólica durante o sono quando esse período é comparado com o de vigília. Foi observado em hipertensos que descenso inferior a 10% está relacionado a pior prognóstico cardiovascular28. Em idosos hipertensos com descenso superior a 20% foi igualmente observado aumento do risco cardiovascular, especialmente para a ocorrência de acidente vascular encefálico29. Entretanto, mais recentemente se constatou que pacientes com descenso acima de 20% apresentaram risco de mortalidade semelhante aos pacientes com descenso presente e dentro dos valores considerados normais30. Neste estudo, os pacientes com descenso da pressão durante o sono atenuado (entre 0 e 10%) ou ausente apresentaram mortalidade maior do que aqueles com descenso entre 10% e 20%.
Vale lembrar que a inversão do comportamento fisiológico da PA vigília-sono, a ausência de descenso ou a ascensão da PA podem estar relacionadas a determinadas condições, tais como: distúrbio do sono provocado pelo exame, controle inadequado da PA em pacientes tratados, em alguns tipos de hipertensão secundária, apneia do sono, disautonomia e uso de alguns medicamentos, por exemplo, a ciclosporina.
A variação da PA entre os períodos de vigília e sono pode ser expressa em valores absolutos (média da pressão da vigília - média da pressão do sono), relação sono-vigília (média da pressão do sono/média da pressão da vigília x 100) ou em valores porcentuais (média da pressão da vigília - média da pressão do sono/média da pressão da vigília x 100). A tabela 17 mostra a classificação das possíveis variações da pressão arterial entre os períodos de vigília e sono28 (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B). Caso haja descenso de diferentes classificações das PA sistólica e diastólica, o laudo deverá descrevê-lo separadamente (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência D).
Embora haja a demonstração de que a elevação exacerbada da PA matinal seja determinante de pior prognóstico para mortalidade e eventos cardiovasculares31, até o momento esse dado não foi incorporado ao laudo.
Na maioria das vezes, valores elevados e isolados da PA correspondem a artefatos e não devem ser caracterizados como pico de pressão. Podem configurar pico de pressão elevações significativas em pelo menos duas medidas da pressão arterial, de forma progressiva, atingindo um valor muito acima das elevações anteriores e posteriores (Figura 2). Dessa forma, ao se definir a existência de um pico de pressão, deve-se estabelecer o período de tempo em que ele ocorreu.
Elevações da PA que não constituem picos de pressão arterial também podem ser descritas.
6.3.6 Hipotensão
Episódios sintomáticos de diminuição da PA podem ocorrer nas seguintes situações: uso de medicamentos, síncope, lipotímia, hipotensão postural, neuropatia autonômica e diabetes melito. Medidas isoladas e não correlacionadas com sintomas, ainda que com acentuadas quedas da pressão arterial, também podem ser decorrentes de artefato técnico. Em hipertensos sob tratamento, as diminuições da PA induzidas por medicamentos podem ser prejudiciais para os indivíduos com circulação arterial comprometida, como coronarianos e com doença cerebrovascular.
6.3.7 Correlações entre atividades realizadas, medicamentos utilizados e eventuais sintomas durante o exame
Para a devida correlação de modificações da PA com medicamentos utilizados, atividades e sintomas durante a realização do exame, é de crucial importância o correto preenchimento do "diário de atividades" pelo paciente, com doses de medicamentos, horários de tomadas, registro das principais atividades como dormir, acordar, desjejum, almoço e jantar. Os sintomas deverão ser mencionados, assim como a hora em que ocorreram e a intensidade. No laudo, deve ser mencionado se o sintoma descrito provocou alguma variação da pressão arterial.
6.4 MOTIVO DA SOLICITAÇÃO DO EXAME
A MAPA possibilita a avaliação de várias medidas de PA durante as atividades habituais dos indivíduos. Assim, podem-se identificar com maior clareza vários fenômenos que não são avaliados por outros métodos de medida da pressão arterial, os quais podem ser o motivo para a solicitação do exame e devem constar no pedido17,32, por exemplo:
1. Suspeita de hipertensão do avental branco;
2. Suspeita de efeito do avental branco;
3. Hipertensão resistente;
4. Suspeita de hipertensão mascarada;
5. Avaliação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo;
6.Suspeita de hipertensão durante o sono;
7. Avaliação do descenso da pressão arterial durante o sono;
8. Hipertensão na gestação;
9. Avaliação de sintomas;
10. Identificação de possíveis picos de pressão;
11. Identificação de possíveis episódios de hipotensão;
12. Avaliação de episódios de síncope e lipotímia;
13. Avaliação de hipertensos limítrofes;
14. Avaliação de neuropatia autonômica;
15. Avaliação da pressão arterial em idosos;
16. Avaliação da pressão arterial em diabéticos;
17. Identificação de possíveis episódios de hipotensão postural.
Quando o exame for solicitado para a avaliação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo, deverá ser registrado no diário do paciente se o(s) medicamento(s) foi(ram) tomado(s) no dia da realização do exame. No laudo, deverá(ão) constar o(s) medicamento(s) anti-hipertensivo(s) usado(s) pelo paciente, bem como doses e horários de uso.
6.5 CONCLUSÃO
Na conclusão, deve constar comportamento normal ou anormal da pressão arterial sistólica e/ou diastólica durante 24 horas nos pacientes para os quais o exame foi solicitado para avaliação do comportamento da pressão arterial e que não estejam em uso regular de medicamentos para o controle da PA. Também deve constar o comportamento do descenso das pressões arteriais durante o sono: presente, atenuado, ausente ou acentuado ou, caso o paciente esteja em uso de tratamento anti-hipertensivo, deverá constar se a medicação referida sugere controle ou não das pressões arteriais sistólica e diastólica durante os períodos de 24 horas, vigília e sono.
7. APLICAÇÕES DA MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL
7.1 PARA O ESTABELECIMENTO DO COMPORTAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
O comportamento da PA entre os períodos de vigília e sono é estritamente relacionado ao ciclo nictemérico e influenciado por vários ritmos circadianos endógenos, bem como por fatores exógenos cíclicos.
Alguns grupos de indivíduos e de doenças apresentam determinadas peculiaridades no comportamento da pressão arterial que podem ser identificadas por padrões específicos na MAPA. Por exemplo, pessoas com hipertensão arterial secundária comumente apresentam-se com padrão de curva com descenso da pressão durante o sono ausente ou atenuado e elevação matinal exacerbada33; apneia do sono está relacionada à ausência ou redução de descenso da PA durante o sono com variabilidade aumentada34.
7.2 PARA AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO DE PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL
Diferentes parâmetros obtidos pela MAPA podem ser utilizados na estratificação do risco cardiovascular. As médias de PA sistólica e diastólica de 24 horas, vigília e sono se correlacionam mais fortemente com lesões de órgãos-alvo, morbidade e mortalidade do que as medidas casuais da pressão arterial.
Dados obtidos sobre o comportamento da PA durante o sono também têm demonstrado capacidade de fornecer informações sobre o risco cardiovascular. Análise prospectiva do conjunto de quatro ensaios clínicos reunindo aproximadamente 3.500 pacientes acompanhados em média por seis anos demonstrou associação independente entre o aumento da PA sistólica durante o sono e a mortalidade cardiovascular35.
Em relação ao prognóstico vinculado ao descenso vigília-sono, sabe-se que a sua intensidade mostra correlação inversa com desfechos cardiovasculares. Assim, a cada 5% de incremento na relação vigília-sono da PA sistólica ou diastólica, observa-se aumento de 20% na mortalidade cardiovascular, mesmo naqueles indivíduos com valores de pressão média normais pela MAPA. A associação independente do padrão de descenso da pressão arterial e eventos cardiovasculares foi igualmente demonstrada em coorte de hipertensos resistentes. Uma queda da PA menor que 10% ou sua elevação durante o sono associou-se independentemente com desfecho combinado de eventos cardiovasculares e mortalidade total após seguimento médio de 4,8 anos. Nesse estudo, queda maior que 20% ("descenso acentuado") não se associou com eventos36.
Já a elevação matinal da pressão arterial (morning surge ou morning rise), calculada pela diferença entre a pressão sistólica matinal (média das pressões nas primeiras duas horas após o despertar) e a menor pressão sistólica durante o sono (média da pressão mais baixa e das pressões imediatamente antes e após a mais baixa), tem mostrado implicações negativas sobre os desfechos cardiovasculares31.
Sendo a MAPA um método que fornece número grande de medidas durante as 24 horas, existe a possibilidade de avaliar a relação entre a variabilidade da PA e desfechos cardiovasculares. Há dificuldade, entretanto, para demonstrar uma real associação entre variabilidade da PA obtida pela MAPA, estimada pelo desvio-padrão, e o dano em órgão-alvo ou outros desfechos, mesmo porque a obtenção da real variabilidade exige registro de pressões de forma continuada, batimento a batimento.
7.3 PARA AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA
As indicações tradicionais não preconizam a MAPA para a avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva de todos os pacientes hipertensos sob tratamento. Essa prática seria one-rosa, embora existam estudos disponíveis sobre uma relação custo-benefício favorável.
Apesar disso, nos últimos anos, algumas indicações da MAPA para a orientação do tratamento anti-hipertensivo têm sido preconizadas. Em estudo prospectivo em 1.963 hipertensos acompanhados por um período médio de cinco anos, foi demonstrada a superioridade da MAPA na predição de eventos cardiovasculares, quando comparada a medidas de consultório. Nesse estudo, o incremento de um desvio-padrão na pressão arterial sistólica se associou a 34% de aumento do risco relativo para eventos cardiovasculares25. Resultados similares foram obtidos em uma análise pos-hoc na qual foram avaliados 790 pacientes acompanhados por um período médio de 3,7 anos. Nesse estudo, o risco de eventos cardiovasculares foi inferior em hipertensos com controle adequado da pressão arterial avaliado por meio da MAPA, quando comparado ao controle obtido em medidas isoladas de consultório37.
Em estudo conduzido em 78 centros de atenção primária na Itália, observou-se elevado grau de discrepância entre medidas de consultório e medidas obtidas pela MAPA em hipertensos supostamente controlados. Ao contrário, em hipertensos com hipertensão não controlada em medidas de consultório, observou-se boa correlação com a MAPA. Pacientes do sexo masculino, com idade até 65 anos, com história de consumo excessivo de álcool, diabéticos e obesos foram os subgrupos que mais apresentaram dissociação entre medidas casuais e pela MAPA, portanto seriam candidatos potenciais para a MAPA de 24 horas com vistas à avaliação terapêutica38. Resultados concordantes foram obtidos em uma análise cross-sectional em 6.535 pacientes de alto risco cardiovascular39.
Outra potencial situação diagnosticável apenas por meio da MAPA é a hipertensão isolada durante o sono, que está associada a maior risco cardiovascular em hipertensos tratados ou não40.
Estudos longitudinais utilizando MAPA, desenhados especificamente para avaliação da eficácia terapêutica, são necessários antes de generalizar as indicações do método a todos os hipertensos. Portanto, à luz das evidências atuais, sugerem-se as seguintes indicações da MAPA em hipertensos tratados: com suspeita de hipertensão durante o sono, com hipertensão refratária e naqueles com PA no consultório controlada, mas com indícios de progressão de lesão de órgãos-alvo.
8. MAPA EM SITUAÇÕES E POPULAÇÕES ESPECIAIS
8.1 CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Em crianças e adolescentes não existem estudos avaliando a associação de níveis de pressão arterial na MAPA com desfechos clínicos definidos. Portanto, as recomendações para utilização da MAPA nessa população são baseadas em opiniões de especialistas, e não em evidências41,42. A interpretaçãodaMAPAnessesindivíduos deve se basear nos valores normativos desenvolvidos em estudos pediátricos43. Na tabela 18, há o esquema sugerido para o estadiamento da pressão arterial pela MAPA nas crianças e adolescentes.
As recomendações para a utilização da MAPA em crianças são basicamente aquelas de indivíduos adultos: diagnóstico da hipertensão do avental branco e da hipertensão mascarada, avaliação da adequação do controle terapêutico da criança/ adolescente com hipertensão arterial confirmada e avaliação da pressão arterial em doenças crônicas associadas, tais como diabetes melito e doença renal crônica.
Existem no mercado múltiplos monitores para avaliação de MAPA na criança, poucos dos quais foram validados. O site www.dableducational.org fornece uma lista de opções com bom desempenho em validações independentes.
8.2 IDOSOS
A MAPA pode trazer subsídios clínicos valiosos em pacientes idosos, como nos casos de suspeita de hipotensão arterial ortostática, pós-prandial, medicamentosa e situacional, bem como na avaliação de disautonomia e síncopes (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência D).
Nos idosos, algumas limitações devem ser salientadas. O enrijecimento arterial próprio da idade tende a subestimar a PA medida pelo método oscilométrico e, consequentemente, na presença de pseudo-hipertensão, a MAPA está sujeita a erros. A presença de hiato auscultatório, comum nos idosos, pode prejudicar a avaliação pelo método auscultatório.
Aceitam-se para os idosos os mesmos valores de normalidade da MAPA adotados para os adultos não idosos (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência D). O prejuízo do descenso da PA durante o sono, a pressão de pulso aumentada e a elevação abrupta de pressão arterial matutina, comuns nos idosos, relacionam-se a aumento do risco cardiovascular.
Recentemente, associou-se aumento de risco para eventos vasculares encefálicos com carga de pressão sistólica elevada na vigília em octogenários hipertensos tratados com pressão arterial de consultório iguais ou inferiores a 140 x 90 mmHg. Essa associação foi observada principalmente em idosos com acidente vascular encefálico prévio e sugere que a MAPA poderia ser utilizada para aprimorar o controle terapêutico desses pacientes45.
8.3 GESTANTES
Na gravidez, a MAPA tem sido utilizada para identificar hipertensão do avental branco, cuja prevalência é semelhante nas grávidas e não grávidas46. Entretanto, sua identificação é fundamental para evitar o tratamento desnecessário e potencialmente lesivo ao feto (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B)47. O diagnóstico de pré-eclâmpsia pela MAPA, sugerido pela alteração do ciclo vigília-sono ou por alterações precoces nas médias de PA, permanece controverso, pois muitos casos com diagnóstico confirmado não apresentam tal alteração48.
O comportamento da pressão arterial pela MAPA confirma os achados de PA casual de redução linear na primeira metade da gestação, seguida de aumento progressivo até o termo49. Os valores médios observados em cada trimestre são apresentados na tabela 19 (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência C).
Vale a ressalva de que, como a MAPA não se mostrou útil na antecipação do desenvolvimento de complicações hipertensivas na gestação, mesmo quando os valores das médias de PA observados se encontravam fora dos intervalos expostos na tabela 19, para o diagnóstico de hipertensão, os valores de referência utilizados devem ser idênticos aos da população geral (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B).
8.4 DIABETES MELITO
Em diabéticos, a MAPA pode contribuir para a avaliação de hipotensão secundária à neuropatia autonômica, muitas vezes relacionada a sintomas como síncopes, tonturas e sudorese, auxiliando no diagnóstico diferencial com hipoglicemia. Alterações do padrão vigília-sono podem correlacionar-se com a presença de microalbuminúria e com o aumento do risco cardiovascular (Grau de Recomendação Ia - Nível de Evidência C).
Os valores-alvo da PA casual em diabéticos têm sido motivo de controvérsias. Valores de pressão arterial de consultório abaixo de 120/80 mmHg promoveram maior redução de todos os casos de acidente vascular encefálico, mas não demonstraram benefícios em relação a infarto do miocárdio e morte cardiovascular, quando comparados a valores inferiores a 140/90 mmHg. Ademais, o controle mais intenso da pressão arterial associou-se à significativa maior ocorrência de efeitos adversos. Portanto, o valor de normalidade das médias de pressão arterial para a MAPA em diabéticos não deverá ser diferente dos demais indivíduos, segundo os conhecimentos hoje vigentes50.
8.5 DOENÇA RENAL CRÔNICA
O valor-alvo de controle da PA casual no hipertenso com nefropatia é menor que nos hipertensos em geral. Entretanto, esse valor para a MAPA ainda não foi estabelecido. Nos pacientes sob tratamento hemodialítico, a MAPA de 24 horas pode identificar as alterações do padrão vigília-sono e detectar eventuais episódios de hipotensão, mas não contempla a avaliação da PA ao longo do ciclo dialítico. Assim, a realização da MAPA de 44 horas (instalada após uma sessão de diálise e retirada imediatamente antes da sessão seguinte) permite uma avaliação mais completa. Quando feita por 24 horas, a análise do laudo deve levar em consideração se o exame foi executado no dia de diálise ou no intervalo compreendido entre as sessões. Nessa população, o manguito não pode ser instalado no braço dos pacientes com fístula arteriovenosa. A maioria dos pacientes submetidos à diálise peritonial ambulatorial contínua (CAPD) não mostra alteração do padrão de comportamento de pressão arterial durante o sono51.
8.6 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A MAPA pode ser indicada para otimizar o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca (IC), cujos sintomas estejam relacionados a alterações da PA, por exemplo, casos de dispneia paroxística noturna ou IC diastólica. Igualmente, pode ser útil para orientar a terapêutica de pacientes com sintomas causados por hipotensão, pois muitos pacientes com IC avançada apresentam fadiga, sintomas de insuficiência coronariana ou manifestações encefálicas.
A MAPA também pode ser utilizada na avaliação de pacientes com IC que serão submetidos a programas de exercício físico52.
Alterações do padrão vigília-sono têm sido associadas à gravidade da disfunção sistólica (Grau de Recomendação IIb - Nível de Evidência C)53,54.
8.7 SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
As características da hipertensão arterial associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) incluem sua predominância durante o sono do componente diastólico, alta prevalência e frequentemente abolição do descenso durante vigília-sono.
Pacientes portadores de hipertensão resistente devem ser investigados sistematicamente para confirmar ou excluir o diagnóstico de SAOS. Foi verificado que havia 30% de pacientes com hipertensão mascarada em um grupo de 130 pacientes com SAOS submetidos à MAPA55.
8.8 EXERCÍCIO FÍSICO E MAPA
A realização do exercício físico deve ser evitada durante a realização da MAPA, pois a contração muscular pode produzir medidas incorretas ou a perda de medidas; somente a técnica auscultatória padrão é validada para a medida da pressão arterial durante o exercício56.
Fazer exercícios aeróbicos (dinâmicos, envolvendo grandes grupos musculares contraídos de forma cíclica e realizados em intensidade leve a moderada e longa duração - por exemplo: andar, correr, nadar, pedalar em 40% a 60% da frequência cardíaca de reserva por 30 minutos ou mais) produz redução importante da pressão arterial de vigília após sua finalização, o que é mais evidente em hipertensos57. Após os exercícios resistidos (exercício de musculação), a queda da pressão arterial também tem sido evidenciada, mas sua manutenção durante o período ambulatorial ainda é controversa. Dessa forma, o exercício deve ser evitado no dia que antecede a MAPA somente em indivíduos que não o praticam regularmente ou essa execução deve ser considerada na emissão do laudo (Grau de Recomendação IIa - Evidência B).
O treinamento aeróbico reduz as pressões arteriais sistólica e diastólica de vigília e 3,3/3,5 mmHg (Fagard e Cornelissen, 2007; Cardoso Jr et al., 2010). Esse treinamento é recomendado para a redução da PA ambulatorial de hipertensos (IIA - B).
9. CUSTO-EFETIVIDADE
O custo não deve ser considerado como limitação para a realização do exame, porque a orientação diagnóstica e terapêutica baseada na MAPA não necessariamente aumenta o custo global do tratamento, representando uma economia de 3% a 14% nos custos com cuidados para o hipertenso58. A relação custo-efetividade do tratamento da hipertensão arterial é um importante aspecto social e médico a ser considerado na abordagem do hipertenso. A MAPA tem forte poder para estabelecer o prognóstico de eventos cardiovasculares, e sua incorporação no diagnóstico e tratamento das pessoas com hipertensão arterial pode representar uma redução nos custos, a qual pode ser de 674 mil a 2,51 milhões de dólares por mil indivíduos por cinco anos59.
Apesar dos benefícios da MAPA, ela ainda não foi totalmente incorporada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), responsável pelo atendimento de 75% da população de nosso país, e ainda é aplicada com alguma restrição na saúde suplementar, representada basicamente pelos planos e seguros de saúde.
10. PERSPECTIVAS
As aplicações parcimoniosas, calcadas em conclusões cientificamente aceitáveis, e a ampliação de seu uso oferecerão subsídios necessários à utilização plena do método, explorando seus maiores benefícios em favor da compreensão da hipertensão arterial e dos cuidados necessários para o seu tratamento. As futuras aplicações e possibilidades de uso da MAPA envolvem: a) manguitos ajustáveis; b) avaliação de outros parâmetros, além das pressões sistólica e diastólica, tais como frequência cardíaca, pressão de pulso, velocidade e forma de onda de pulso, elevação matinal da pressão arterial; c) desenvolvimento de protocolos internacionais unificados para validação de equipamentos; d) valores referenciais para MAPA de 24 horas resultantes de estudos de diversas populações em todo o mundo; e) estudos prospectivos para avaliação de prognóstico de diagnóstico de populações seguidas pela MAPA; f) determinação da sua utilidade em populações especiais, como grávidas, crianças e diabéticos; g) desenvolvimento de equipamentos confiáveis, portáteis e de baixo custo para registro não invasivo da pressão arterial batimento a batimento.
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Parte 3
III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA)
1. DEFINIÇÃO DE MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL
A MRPA é método destinado a fazer registro da PA fora do ambiente de consultório, pelo próprio paciente ou pessoa capacitada para tal, com equipamento validado e calibrado, durante o período de vigília, por um longo período de tempo, obedecendo a um protocolo previamente estabelecido e normatizado. Não deve ser confundida com a automedida da PA (AMPA), que é registro não sistematizado e realizado a pedido do médico ou por decisão do próprio paciente.
2. INDICAÇÕES, VANTAGENS E LIMITAÇÕES
A MRPA fornece informações úteis sobre os níveis da PA e o seu comportamento fora do ambiente de consultório, em diferentes momentos1-3. A tabela 20 mostra as indicações da MRPA1-12.
As principais vantagens e limitações para o uso da MRPA estão expostas, respectivamente, nas tabelas 21 e 221-3.
Dentre as vantagens, destaca-se o grande número de medidas obtidas fora do ambiente de consultório, por vários dias consecutivos e em diferentes momentos, refletindo as atividades usuais dos examinados.
As medidas de PA obtidas pela MRPA apresentam melhores correlações com lesões de órgãos-alvo e prognóstico de eventos cardiovasculares (CV) que as obtidas por meio de medidas casuais. Além disso, é, em geral, bem aceita pelos pacientes e tem custo acessível1-3. Dentre as limitações da MRPA, pode-se destacar a presença de arritmias significativas como a fibrilação atrial, extrassistolia frequente e bradicardia importante, situações nas quais pode haver maior possibilidade de erro nas medidas1-3,13.
A reprodutibilidade da MRPA é considerada boa, similar à da MAPA e maior que a da PA casual14-17.
Os equipamentos mais recomendados para o uso são os que empregam a técnica oscilométrica de medida da pressão arterial.
3. ASPECTOS INDISPENSÁVEIS PARA CONSTITUIÇÃO DE UM SERVIÇO
Para criar e dar continuidade a um serviço de MRPA, público ou privado, localizado em consultório, ambulatório ou centro diagnóstico, devem ser atendidos alguns princípios básicos, como definido na Tabela 4, Parte I.
3.1 EQUIPAMENTOS
A MRPA deverá ser realizada com aparelhos automáticos, digitais e que utilizem, preferencialmente, a técnica oscilométrica, com possibilidade de armazenamento dos dados para posterior impressão e/ou envio para software específico. Esses monitores devem possuir certificado de validação emitido por entidades que utilizam protocolos acreditados internacionalmente. Em caso de dúvida, o adquirente poderá consultar os sites: http://www.bhs.org/bp_monitors e/ou http://www.dableducational.org. Além disso, os monitores devem ter periodicamente sua calibração verificada. Até o momento, são recomendados apenas os monitores de braço.
Deve-se observar se o equipamento possui validação para algumas situações especiais, por exemplo: idosos, crianças, gestantes, portadores de arritmias cardíacas e doença renal crônica.
3.1.2 Manguitos
Da mesma forma que para a medida de consultório e MAPA de 24 horas, o tamanho do manguito deve ser adequado à circunferência do braço do paciente (Tabela 2). Assim, ao se adquirir um equipamento, recomenda-se atentar sobre a disponibilidade de diferentes tamanhos, visto que não se deve utilizá-los de outros fabricantes, por não terem sido validados para o equipamento em uso.
3.1.3 Computadores Como a MRPA requer um software para organização dos dados, leitura e emissão de relatório, um computador deve ser destinado para essa atividade. As configurações devem estar de acordo com aquelas exigidas no programa a ser instalado, de acordo com as instruções do fabricante. Alguns centros já dispõem de telemetria pela qual os pacientes ou serviços enviam as medidas para análise e confecção de laudos18.
4. ORIENTAÇÕES AO PACIENTE
O sucesso da realização da MRPA com boa qualidade depende muito das orientações fornecidas ao paciente (Tabela 23). Essa é uma boa oportunidade para esclarecer que as medidas domiciliares devem seguir a mesma sistemática da medida de PA no consultório.
5. PROTOCOLO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME
Diferentes protocolos para a MRPA estão recomendados em diretrizes internacionais e artigos de especialistas. Consequentemente, nos diversos serviços, são empregados protocolos diversos demonstrando a falta de consenso nesse sentido. O protocolo ideal deve representar a PA usual do paciente, ser reprodutível, gerando médias de pressão arterial com bom valor prognóstico. Deve, também, ser satisfatório para a aplicação clínica31, auxiliando o médico na tomada de decisões.
A reprodutibilidade da MRPA está diretamente relacionada ao número de medidas realizadas32. Segundo alguns autores, deve-se utilizar para o cálculo da média entre 14 e 30 medidas em um período de cinco a sete dias2,33-35.
A tabela 25 exibe diversos protocolos recomendados pelas principais diretrizes internacionais e por autores fortemente ligados ao assunto.
A maioria das propostas para protocolos de MRPA foi feita baseada em estudos matemáticos após obtenção de um número consistente de medias obtidas.
Foi demonstrado mais recentemente36 que o protocolo para obtenção de medidas que se correlacionam consistentemente com índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) e presença da microalbuminúria, dois importantes marcadores de risco, foi aquele que fez, pelo menos, duas medidas da pressão arterial, pela manhã, antes do desjejum, e à noite, antes do jantar, durante quatro dias.
Nesse estudo, alguns aspectos relevantes podem ser observados: 1. Com esse formato, a inclusão das medidas obtidas no primeiro dia de registro de pressão arterial não modificou as médias de finais de PA; 2. Quando os valores de PA obtidos no primeiro dia de medidas foram incluídos, as correlações com as médias obtidas pela MAPA (os participantes foram também submetidos a esse procedimento para comparações) não foram modificadas; 3. As mais altas correlações entre médias de PA pela MRPA, IMVE e microalbuminúria foram aquelas obtidas quando 28 medidas foram consideradas - abaixo de 14 medidas, essas correlações perdem valor; 4. Após o quarto dia de registro (quinto a sétimo dia), a inclusão de medidas para as análises, incluindo as correlações com IMVE e microalbuminúria, não se tornou mais eficaz; 5. Daí a conclusão dos autores de que o registro por quatro dias, com duas medidas pela manhã e outro igual número à noite, é suficiente.
Eles recomendam, portanto, um registro de, pelo menos, quatro dias com medidas em duplicata pela manhã e à noite, sem desprezar as medidas obtidas no primeiro dia de exame, concluindo, ainda, que o número de medidas é o mais importante fator para a realização da MRPA e estabelecimento de correlações com lesões de órgãos-alvo, como também já estabelecido em várias outras publicações.
Uma proposta para um protocolo para aplicação prática pode ser considerada como expresso na tabela 26.
Portanto, com relação ao melhor protocolo para realização da MRPA, todas essas considerações deverão nortear os diversos serviços, reafirmando-se que esse é ainda um assunto não completamente resolvido na literatura específica.
6. VALORES DE NORMALIDADE
Recomenda-se que sejam consideradas anormais (Tabela 27) as médias de pressão arterial acima de 130/85 mmHg (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B). Embora essa diretriz tenha considerado esses valores de anormalidade em concordância com as recentes VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, ressalta-se que a aceitação desses valores não é universal. Recente diretriz europeia oferece valores diferentes, sendo considerada normal a média da PA < 130/80 mmHg e anormal t 135/85 mmHg, criando uma zona que poderia ser considerada limítrofe entre esses valores1,12,37,38.
Assim como para PA de consultório, valores mais baixos de MRPA podem ser considerados em pacientes de alto risco (diabetes melito, insuficiência renal e insuficiência cardíaca), embora não se disponha de estudos específicos utilizando MRPA para definir quais são exatamente os valores ideais de PA nessas condições especificadas. Também em crianças e gestantes ainda não estão definidos os critérios de normalidade (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência D)39-41.
7. EMISSÃO DE LAUDO E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
(Grau de Recomendação I - Nível de Evidência D)
O laudo de MRPA deve conter os seguintes aspectos:
a) Descrição do protocolo utilizado: citar o número de dias de medidas efetivas, horários em que foram realizadas e número das medidas em cada dia.
b) Qualidade do procedimento: o registro deverá ser aceito para interpretação quando atingir, pelo menos, 14 medidas válidas e distribuídas entre os vários dias de exame, segundo o protocolo adotado (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B). Deverão ser excluídas as medidas aberrantes, tais como PAD acima de 140 mmHg e abaixo de 40 mmHg, PAS abaixo de 70 mmHg e acima de 250 mmHg e PA de pulso menor que 20 mmHg ou maior que 100 mmHg, desde que não exista justificativa clínica para preservá-las no conjunto de medidas obtidas (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência D)42-44.
c) Médias de pressão arterial: no relatório, devem ser citadas as médias total, diárias e as dos períodos da manhã e da noite, principalmente em pacientes sob terapêutica medicamentosa.
d) Valores de normalidade: é recomendado considerar exame anormal quando as médias estiverem acima de 130 e/ ou 85 mmHg (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência A)2,3,8,37,45. Sugere-se que diante de valores entre 125/75 mmHg e 130/85 mmHg se deve utilizar a MAPA para melhor definição de conduta3,12.
e) Motivo da solicitação do exame: citar qual a indicação do exame (Tabela 20).
f) Conclusões: concluir baseado unicamente na média da PA: 1. Comportamento da pressão arterial durante os X dias de monitorização foi normal ou anormal.
Se exame realizado em uso de medicação anti-hipertensiva concluir por controle ou não da pressão arterial com os medicamentos referidos como utilizados.
7.1 SUGESTÃO DE LAUDO
Protocolo: foram utilizados nesta monitorização X dias para obtenção de pelo menos duas medidas efetivas, realizadas pela manhã, antes do desjejum e do uso dos anti-hipertensivos, e à noite, antes do jantar e também do uso dos medicamentos anti-hipertensivos (se em uso); após 5 minutos de repouso com 1 minuto de intervalo entre elas.
Qualidade do procedimento: exame de boa qualidade técnica tem sido obtido com X medidas, com Y delas válidas, conferindo percentual de sucesso de Z%.
Médias da pressão arterial: inserir tabela contendo todas as medidas obtidas nos dois períodos avaliados, a média total, assim como a da manhã e a da noite e a de cada dia da semana.
Motivo da solicitação do exame: citar qual a indicação do exame de acordo com a Tabela 20.
Conclusões: comportamento da pressão arterial durante período de exame foi normal ou anormal ou, ainda, nos casos de avaliação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo, se o exame realizado sugere controle ou não controle da pressão arterial com os medicamentos referidos como utilizados.
8. APLICAÇÕES DA MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL
8.1 NO ESTABELECIMENTO DO COMPORTAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
A PA sofre variações durante as 24 horas, sendo influenciada por fatores neurais, humorais e mecânicos no decorrer desse período (Tabela 1, Parte 1).
A MRPA permite realizar inúmeras medidas da PA e, assim, definir a pressão arterial de um indivíduo de forma mais reprodutível do que as medidas de consultório3.
8.2 PARA AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO DE PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL
Atualmente, dispõe-se de dados do valor preditivo de eventos cardiovasculares por MRPA obtidos em oito grandes estudos populacionais prospectivos que avaliaram no total 17.688 indivíduos8,37,45-50. Um resumo de seis desses estudos é apresentado na tabela 25. Todos eles mostraram que a MRPA pode auxiliar na avaliação de um prognóstico de eventos cardiovasculares, e na maioria deles os eventos tiveram melhor correlação com a MRPA do que com as medidas de consultório. O melhor valor preditivo da MRPA permaneceu mesmo após ser usado para comparação o mesmo número de medidas de PA pelos dois métodos, sugerindo que a diferença não ocorre apenas por causa do maior número de medidas obtidas pela MRPA.
No entanto, devem ser consideradas importantes diferenças metodológicas entre os estudos, tais como diferenças na população estudada, nos aparelhos para medição da PA, no período em que foram feitas as medidas, na definição dos eventos primários e nos métodos de ajuste estatístico. Cinco estudos37,46-48,50 avaliaram a população geral, dois8,49 estudaram indivíduos hipertensos tratados e outro45, uma população de atenção primária, excluindo-se doenças cardiovasculares prévias. Com relação ao número de medidas, os estudos Finn-Home49, Ohasama46 e SHEAP8 analisaram 20 a 28 medidas de PA, enquanto o estudo de Didima48 utilizou 12 medidas e o PAMELA37, duas leituras. A despeito dessas diferenças, a comparação do valor prognóstico da MRPA com as medidas de consultório pode ser feita, visto que em todos os estudos os dois métodos foram realizados em todos os pacientes.
Estudo em indivíduos com insuficiência renal mostrou que a MRPA teve melhor valor preditivo para eventos cardiovasculares do que a medida obtida em consultório51. Dentre pacientes idosos, aqueles que apresentam PA elevada na MRPA e baixa no consultório (hipertensão mascarada) têm o mesmo risco do hipertenso não controlado8. Na comparação com a MAPA, o valor preditivo para eventos cardiovasculares da MRPA parece ser um pouco inferior52.
8.3 PARA AVALIAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA
Uma das mais importantes indicações da MRPA é para o acompanhamento em longo prazo de hipertensos em tratamento. A MRPA permite maior segurança para perseguir as metas preconizadas nas diversas situações especiais. Como para realização da MRPA são necessários o envolvimento e a cooperação do paciente, esta pode aumentar a sua percepção sobre seu problema, melhorando a adesão à terapia anti-hipertensiva53. A boa aceitabilidade do método permite sua repetição, tornando esta possível.
Com a identificação do efeito do avental branco, podem-se muito alta (47%) de hipertensão mascarada, detectada com a evitar titulações desnecessárias de anti-hipertensivos, diminuin-MRPA, e estão em maior risco de desenvolver lesões encefálicas do o risco decorrente dessa atitude e o custo do tratamento. A identificação da hipertensão mascarada permite, ao contrário, aperfeiçoar o tratamento. Como essas situações são altamente prevalentes em hipertensos tratados e muito difíceis de serem identificadas em consultório, a MRPA pode ser aplicada em todos os hipertensos sempre que possível8,9,54.
8.4 EM SITUAÇÕES E POPULAÇÕES ESPECIAIS
8.4.1 Idosos
Limitações físicas e cognitivas podem limitar o uso da MRPA em pacientes idosos, tornando necessária a ajuda de outra pessoa para garantir o cumprimento do protocolo empregado para o exame. Atenção especial deve ser dada ao aumento da rigidez arterial, frequentemente observada nesses indivíduos, que pode diminuir a precisão dos dados obtidos com a utilização de aparelhos oscilométricos. Estudos revelam a utilidade da MRPA na avaliação do controle terapêutico de pacientes idosos (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B)8,44. Concomitante ao envelhecimento populacional, também ocorre aumento da prevalência de hipertensão arterial e do risco cardiovascular com impacto importante na incidência de acidente vascular encefálico. Ferramentas que permitam avaliar, e com maior precisão, o controle da pressão arterial são fundamentais nessa faixa etária55.
8.4.2 Diabetes melito
A utilidade da MRPA nessa população está relacionada principalmente à sua capacidade de detecção da hipertensão mascarada. De fato, os pacientes diabéticos têm prevalência muito alta (47%) de hipertensão mascarada, detectada com a MRPA, e estão em maior risco de desenvolver lesões encefálicas e renais56-59.
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Embora nenhum estudo tenha definido especificamente a meta do tratamento pela MRPA na população de pessoas com a doença, um deles demonstrou que a MRPA é um preditor forte e independente do agravamento da função renal em diabéticos e que essas alterações estavam presentes em níveis relativamente baixos de PA obtidas pela MRPA. Com base nessas observações, sugere-se que essa meta deva ser menor que a estabelecida pela PA do consultório60.
8.4.3 Gestantes
Apesar de a pré-eclâmpsia envolver muito mais do que a elevação da PA, essa é uma forma confiável de identificar essa condição. A vigilância da PA em casa, além da realizada no acompanhamento pré-natal, melhora a sua detecção2.
A MRPA, embora não seja atualmente utilizada nesse cenário, tem um potencial considerável para melhorar o acompanhamento das gestantes. Pode reduzir o número de consultas pré-natais, além de não aumentar a ansiedade61.
Nas gestantes, a MRPA deve ser realizada com aparelhos validados para essa condição. A medida deve ser realizada com a paciente sentada ou deitada de lado em um ângulo de 45°, com o braço no nível do coração2.
8.4.4 Doença renal crônica (DRC)
Tem sido claramente demonstrado que em pacientes com DCR, o controle da pressão arterial adequadamente reduz a taxa de declínio da função renal62, morbidade e mortalidade cardiovasculares. Consequentemente, uma avaliação precisa do status da PA é a chave para o acompanhamento otimizado dos pacientes com função renal reduzida, podendo ser utilizada para esse fim a MRPA.
Para avaliar desfechos cardiovasculares, a hipertensão (ou pressão) arterial sistólica determinada pela MRPA foi um prognosticador independente de doença renal terminal em pacientes com DRC51,63.
Em pacientes em hemodiálise, a MRPA deve ser utilizada para avaliar a PA durante o período interdialítico. Embora na pré-diálise a PA pareça estar relacionada mais com a água corporal total, e não com o ganho de peso entre a diálise64, no pós-diálise a PA depende de ultrafiltração.
8.4.5 Crianças e adolescentes
A MRPA nas crianças e adolescentes tem sido cada vez mais empregada, principalmente porque os fenômenos de hipertensão mascarada e do avental branco têm se mostrado frequentes nessa população65.
Nesses indivíduos, a medida casual da PA apresenta valores discretamente mais baixos que a medida na MRPA (0,6 ± 7,0 mmHg para a PAS e 1 ± 6,0 mmHg para a PAD). Essa diferença reduz-se com o aumento da idade e desaparece após os 12 anos66.
A MRPA nessa população apresenta, ainda, a vantagem de ser mais factível que a MAPA67.
8.4.6 Obesidade
A avaliação clínica da pressão arterial em indivíduos obesos68 mostra discrepâncias entre a PA do consultório e a MRPA mais comuns do que na população de não obesos. A obesidade parece estar associada à maior prevalência de hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada69,70.
O uso de manguito de tamanho adequado em indivíduos obesos é absolutamente necessário e não depende apenas da circunferência do braço, mas também de sua forma. O braço em forma cônica, comum nesses indivíduos, torna difícil o seu ajuste, com possibilidade de medidas espúrias. O uso de dispositivo de pulso poderia ajudar a resolver essa dificuldade, mas aprimoramentos tecnológicos são necessários, particularmente com a produção de equipamentos validados.
O uso de um manguito normal (Tabela 2) para obesos pode levar a uma superestimação da pressão arterial.
8.4.7 Arritmias
Na presença de arritmias relevantes, por exemplo, flutter e fibrilação atrial, a acurácia da medida da PA com os aparelhos oscilométricos fica comprometida, entretanto algumas evidências recentes sugerem que na presença de fibrilação atrial alguns aparelhos poderiam ser utilizados71.
9. CUSTO-EFETIVIDADE DA MRPA
Apesar de não se dispor de estudos específicos no Brasil, evidências internacionais sugerem que a MRPA tem boa relação custo-efetividade. Dentre os motivos, pode-se destacar: diagnóstico da hipertensão do avental branco evitando o uso desnecessário de medicamentos anti-hipertensivos e suas possíveis complicações; obtenção de melhor controle de PA e consequente prevenção de eventos cardiovasculares; redução do número de consultas médicas, entre outros72,73.
10. PERSPECTIVAS DA MRPA
É provável que o uso da MRPA para a avaliação rotineira do paciente hipertenso, ou não, continue crescendo ao longo do tempo. A certeza dessa afirmação decorre de diversos fatores: a) o reconhecimento da fragilidade das medidas realizadas no consultório (medidas casuais da PA); b) a crescente disponibilização de equipamentos de baixo custo, validados e calibrados, com boa capacidade de armazenamento, organização de dados e transmissão a longa distância; c) a incorporação à prática clínica das medidas fora do consultório para refinar o diagnóstico e seguimento de hipertensão arterial, com a identificação da hipertensão do avental branco e da mascarada; d) a publicação de diversos e robustos ensaios clínicos revelando o valor prognóstico da MRPA; e) o reconhecimento nacional e internacional pelas diversas diretrizes do valor inconteste da MRPA.
Até agora, a transmissão eletrônica de dados das medidas realizadas em casa a um centro especializado tem sido utilizada apenas para fins de pesquisa. É de se esperar, entretanto, que isso mude em futuro próximo e que essas experiências pontuais já desenvolvidas no Brasil possam ser difundidas. Em um país continental como o nosso, em que três quartos da população são atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), é de esperar que uma estratégia desse tipo possa melhorar o controle da hipertensão arterial e a adesão ao tratamento com a incorporação da MRPA ao rol de procedimentos aceitos e recomendados.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
28 Out 2011 -
Data do Fascículo
Set 2011
