Resumos

ARTIGO CIENTÍFICO

Análise do tempo de resposta reflexa dos músculos estabilizadores patelares em indivíduos com síndrome da dor patelofemural

Bevilaqua-Grossi D^I; Felicio LR^II; Leocádio LP^III

^IDepartamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIPrograma de Pós-graduação em Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP

^IIIHospital Orthomed Center, Uberlândia (MG), Brasil

^{Correspondência para} Correspondência para: Débora Bevilaqua-Grossi Faculdade de Medicina de Riberão Preto, USP CEP 14049-900, Riberão Preto (SP) e-mail: deborabg@fmrp.usp.br

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o tempo de resposta reflexa (TRR) dos músculos vasto medial oblíquo (VMO), vasto lateral oblíquo (VLO) e vasto lateral longo (VLL) em indivíduos clinicamente saudáveis e portadores de síndrome da dor patelofemural (SDPF).

MÉTODOS: Foram avaliadas 12 mulheres clinicamente saudáveis e 12 mulheres com SDPF. Os registros eletromiográficos foram obtidos por eletrodos ativos simples conectados a um eletromiógrafo, acionados por um sensor externo fixado sobre a porção média do ligamento da patela a partir de sua percussão. A análise do TRR foi realizada por meio da medida do tempo zero ao pico da resposta elétrica dos músculos VMO, VLO e VLL, em segundos, para ambos os grupos. A análise estatística empregada foi o teste de análise de variância (ANOVA, p< 0,05) e teste Tukey post hoc (p< 0,05) para comparação entre os músculos, e o teste t de Student (p< 0,05) para a comparação entre os grupos.

RESULTADOS: Ambos os grupos apresentaram um TRR menor para o músculo VMO, quando comparado aos músculos VLO e VLL; entretanto, não se observou diferença significativa entre os músculos VLO e VLL. Na comparação do TRR entre os grupos, não se observou diferença significativa.

CONCLUSÕES: De acordo com esses resultados, pode-se sugerir que o TRR das porções do músculo quadríceps não diferencia indivíduos com SDFP dos indivíduos clinicamente saudáveis, sendo que o VMO apresenta um TRR menor em relação ao VLO e VLL para ambos os grupos.

Palavras-chave: síndrome da dor patelofemural; tempo de resposta; eletromiografia.

Introdução

A síndrome da dor patelofemural (SDPF) afeta freqüentemente atletas e população sedentária do gênero feminino, sendo mulheres jovens as mais acometidas^1-3. Essa síndrome compreende aproximadamente 25% dos diagnósticos ortopédicos⁴ e é definida como uma dor anterior no joelho e/ou retropatelar^4-6, sendo agravada durante atividades esportivas, subida e descida de escadas, caminhadas em terrenos inclinados, agachamento e ao permanecer sentado por tempo prolongado⁷.

Embora os fatores etiológicos da SDPF não sejam bem definidos, alguns autores apontam as alterações biomecânicas do membro inferior como principal causa^1-3. Dentre os fatores biomecânicos mais freqüentemente relacionados ao desenvolvimento da SDPF, destaca-se o desequilíbrio dinâmico^1,2.

O desequilíbrio entre os estabilizadores dinâmicos mediais, músculo vasto medial oblíquo (VMO) e laterais, vasto lateral longo (VLL) também podem causar desalinhamento patelar, levando à SDPF^1,8-10. Bevilaqua-Grossi et al.¹¹ relataram que o músculo vasto lateral oblíquo (VLO) exerce uma importante função estabilizadora na patela, contrapondo-se ao VMO. Portanto, são necessários estudos que também avaliem a atividade elétrica ou o tempo de resposta reflexa (TRR) desse músculo.

O equilíbrio na atividade neuromuscular entre VMO, VLO e VLL pode ser considerado um importante fator durante a cinemática patelar¹². Alguns trabalhos analisaram o início da atividade elétrica voluntária dos músculos estabilizadores mediais e laterais da patela em indivíduos clinicamente saudáveis e com SDPF, demonstrando um sincronismo desses músculos em diferentes condições funcionais¹³. Entretanto, outros autores não observaram esse sincronismo quando compararam o início da atividade elétrica dos músculos VMO e vasto lateral (VL) entre indivíduos normais e com SDPF^2,7.

O início da atividade vem sendo utilizado para avaliar o tempo de resposta neuromuscular dos músculos estabilizadores da patela e também como o efeito da realização de protocolos de tratamento para indivíduos com SDPF influencia este parâmetro^12,14,15.

Voight e Wieder¹⁴ avaliaram o início da atividade reflexa dos músculos VMO e VL em indivíduos do sexo masculino e feminino, clinicamente saudáveis e com SDPF, e verificaram que, para os indivíduos clinicamente saudáveis, o músculo VMO foi ativado anteriormente ao VL; entretanto, para os indivíduos com SDPF ocorreu o inverso. Da mesma forma, Witvrow et al.¹² sugeriram que a SDPF está associada com distúrbios do controle neuromuscular dos estabilizadores patelares. Entretanto, esses autores não avaliaram o músculo VLO e incluíram diferentes gêneros em sua amostra.

O TRR também foi avaliado por Moore et al.¹⁶ antes e após a indução de protocolos de fadiga; eles relataram que homens e mulheres apresentaram tempos de resposta reflexa distintos para o músculo quadríceps. Dessa maneira, durante a avaliação do TRR, deve-se considerar o gênero dos voluntários.

Karst e Willett¹⁷ e Powers et al.¹³ registraram que essa diferença temporal na ativação entre os músculos VMO e VL não é significativa e, portanto, não influenciaria a cinemática patelar levando à SDPF, contudo esses autores não avaliaram a porção oblíqua do músculo VL.

Não foram encontrados, na literatura consultada, trabalhos que avaliassem o controle neuromuscular dos músculos VMO, VLO e VLL por meio do TRR em indivíduos do gênero feminino clinicamente saudáveis e portadores da SDPF.

Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar o TRR dos músculos VMO, VLO e VLL em indivíduos clinicamente saudáveis e portadores de SDPF.

Materiais e método

Sujeitos

Foram selecionados 24 voluntários sedentários, que não realizavam nenhuma atividade física, do gênero feminino, submetidos a uma avaliação funcional e divididos em dois grupos: Grupo Controle/Clinicamente Saudável (n= 12), com média de idade de 22,7 (± 2,25) anos e de altura de 1,65cm, e Grupo Portador de SDPF (n= 12), com média de idade de 22,0 (± 2,04) anos e de altura de 1,58cm. Os critérios de inclusão para o Grupo SDPF foram: relato prévio de dor anterior no joelho durante atividades funcionais²; não apresentar dor há pelo menos dois meses; e presença de três ou mais sinais e sintomas clínicos observados durante a avaliação funcional¹⁸. Os critérios de exclusão para o Grupo SDPF foram: apresentar história de cirurgia, traumas e lesões do sistema osteomioarticular em quadril, tornozelo e pé; uso de medicamentos ou tratamento fisioterapêutico prévio durante os seis meses anteriores ao estudo; e doenças neurológicas. O estudo foi conduzido de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário do Triângulo (Unitri) em 11 de abril de 2002, sendo que todos os voluntários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Equipamento

Durante a coleta dos registros eletromiográficos dos músculos VMO, VLO e VLL, foram utilizados eletrodos ativos simples diferenciais (10x1mm) de Ag/AgCl da marca Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda. (São Paulo, SP, Brasil), com ganho de 20 vezes, conectados a um eletromiógrafo da marca Myosystem^® (São Paulo, SP, Brasil), com conversor A/D de 12 bits, amplificação de 100 vezes, totalizando um ganho de 2.000 vezes. O índice de rejeição de modo comum (IRMC) foi de 93dB e a freqüência de aquisição de 2KHz. Foi acoplado no equipamento um eletrodo de referência de 3cm², fixado no maléolo lateral do membro inferior analisado, e um sensor flexível fixado sobre a porção média do ligamento da patela, o qual permitia a detecção imediatamente após a percussão do martelo de reflexos.

Procedimentos

Antes da colocação dos eletrodos, a região foi tricotomizada e realizada a assepsia com álcool a 70%. O posicionamento dos eletrodos nos músculos VMO, VLO e VLL foi realizado com o paciente em decúbito dorsal.

No músculo VMO, o eletrodo foi posicionado a 4cm acima da borda súpero-medial da patela, com uma inclinação de 55º em relação ao centro da patela e da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS). Em relação ao VLL, o eletrodo foi posicionado a 15cm da borda súpero-lateral da patela, com uma inclinação de 13,6º. Para posicionar o eletrodo no VLO, deve-se localizar o epicôndilo lateral do fêmur e acompanhar o início e o meio do ventre muscular com uma inclinação de 50,4º¹¹. O eletrodo de referência foi posicionado sobre a tuberosidade anterior da tíbia do membro a ser testado (Figura 1).

Os voluntários foram posicionados sentados com o quadril a 90º de flexão e os joelhos apoiados na maca com os pés pendentes, segundo recomendado pelo projeto SENIAM¹⁹. Foi realizada, na posição sentada, a prova de função do músculo quadríceps para a verificação dos posicionamentos dos eletrodos. Foram realizadas três percussões do ligamento da patela, com intervalo de 30 segundos entre cada percussão. Assim que o martelo de reflexos tocava o sensor, o sistema de disparo captava instantaneamente, por meio dos eletrodos, a atividade elétrica dos músculos VMO, VLL e VLO.

A análise do TRR foi realizada por meio da medida do tempo zero ao pico da resposta elétrica dos músculos VMO, VLO e VLL em segundos, dada pelo programa Myosystem-Br1 versão 2.9 b (Uberlândia, Minas Gerais, Brasil), conforme a Figura 2. Devido à análise ser em relação ao TRR, não foi aplicado o filtro passa-faixa, pois esse, em especial o passa-alta, poderia alterar o tempo inicial da resposta reflexa.

Análise estatística

Foram computadas, para análise estatística, as médias das três percussões realizadas em cada voluntário. Para a comparação do TRR entre os músculos VMO, VLL e VLO nos Grupos SDPF e Controle, foi utilizada a análise de variância (ANOVA) e o post hoc teste Tukey. Para a comparação entre os Grupos SDPF e Controle, foi utilizado o teste t de Student para medidas não pareadas; ambos os testes com nível de significância menor que 5%.

Resultados

Os resultados revelaram, para o Grupo Controle e para o Grupo com SDPF, um TRR menor para o músculo VMO, quando comparado aos músculos VLL e VLO; entretanto, não se observou diferença significativa entre os músculos VLO e VLL. Durante a comparação entre os Grupos Controle e com SDFP, não foi observada diferença significativa para os músculos VMO, VLL e VLO (Tabela 1).

Discussão

Para ambos os grupos, Controle e com SDPF, os dados revelam que o estabilizador medial, músculo VMO, atinge seu pico de ativação reflexa anteriormente aos estabilizadores laterais, os músculos VLO e VLL. Segundo Cowan et al.⁷, o VMO apresenta uma vantagem biomecânica sobre o VL em virtude da orientação oblíqua de suas fibras musculares. Entretanto, a resposta neuromuscular do VMO poderia estar relacionada com a tentativa de esse estabilizador resistir às forças laterais da patela, visto que a patela possui a tendência de se lateralizar.

Apesar das diferenças metodológicas, esses dados concordam com os observados por Crossley et al.²⁰, que verificaram um tempo de ativação menor para o músculo VMO quando comparado com o músculo VL para indivíduos com SDPF, apesar de verificarem o tempo de ativação durante subida e descida de um degrau.

Pode-se observar, durante a comparação intergrupos, um padrão similar ao TRR dos músculos estabilizadores da patela; entretanto, deve-se ressaltar que o caráter multifatorial da SDPF, a falta de instrumentos validados de diagnósticos para pesquisa que melhorem a caracterização desta amostra, assim como o número de voluntários podem afetar a caracterização dos indivíduos com SDPF.

O presente trabalho concorda com os dados apresentados por Voight e Wieder¹⁴ e Witvrow et al.¹², que relataram uma diferença no TRR entre os músculos VMO e VL menor que 6 milisegundos para o Grupo Controle. No entanto, esses autores demonstraram que, nos indivíduos com SDPF, o músculo VL apresenta um TRR menor que o músculo VMO. Dessa maneira, os autores sugerem que essa inversão poderia ser causada por um desequilíbrio neuromuscular dos músculos VMO e VL, alterando a cinemática patelar; entretanto, esses autores não avaliaram a porção oblíqua do músculo VL. Os dados do presente trabalho não confirmam tal afirmação, pois este não demonstrou um TRR para os músculos VLO e VLL menor, quando comparados ao músculo VMO para os Grupos com SDPF e Controle, sugerindo que o TRR não é um parâmetro que possa distinguir indivíduos com e sem SDPF.

Apesar de Karst e Willett¹⁷ não encontrarem diferença no tempo de ativação dos músculos VMO, VLL, seja na condição de reflexo ou seja durante a contração voluntária, os autores também sugerem que alterações no TRR desses músculos não são capazes de predispor à SDPF, concordando com os resultados deste trabalho e reforçando a idéia de que o desequilíbrio entre as porções medial e lateral não é um fator etiológico dessa síndrome.

Entretanto, deve-se levar em consideração que a amostra avaliada no presente trabalho foi assintomática, visto que a dor em indivíduos com SDPF é usualmente de início insidioso e intermitente²¹; sendo assim, trabalhos que avaliem o desequilíbrio neuromuscular dos estabilizadores patelares em indivíduos sintomáticos devem ser realizados. Portanto, nessas condições experimentais, a alteração no TRR não pode ser considerada indicativa de SDPF, pois não foi observada diferença entre os grupos. Dessa maneira, o TRR não deve ser utilizado na avaliação fisioterapêutica para caracterizar indivíduos com SDPF.

Sendo assim, pode-se concluir que o TRR não poderia ser utilizado como fator diferencial entre indivíduos com SDFP e indivíduos clinicamente saudáveis e que, para ambos os grupos, o TRR do músculo VMO foi menor que o observado nos músculos VLO e VLL.

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Recebido: 24/01/2007

Revisado: 13/07/2007

Aceito: 27/09/2007

Datas de Publicação

Histórico