Resumos

ARTIGO DE REVISÃO

Tratamento fisioterapêutico após reconstrução do ligamento cruzado anterior

Maitê Pereira; Neiva de Souza Vieira; Eduardo da Rosa Brandão; João Afonso Ruaro; Rodrigo Juliano Grignet; Andersom Ricardo Fréz

Clínica-Escola de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano - Foz do Iguaçu, Paraná, Brasil

^{Correspondência} Correspondência: Andersom Ricardo Fréz Avenida Paraná 5661 - Vila A Foz do Iguaçu, PR. Brasil CEP 85868-030 E-mail: andersom_frez@yahoo.com.br

RESUMO

O objetivo desse estudo foi avaliar se há diferença da evolução na reabilitação dos indivíduos submetidos à reconstrução do LCA através das técnicas osso-tendão patelar-osso ou enxerto quádruplo do semitendíneo e grácil através de uma revisão da literatura. Utilizaram-se as bases de dados eletrônicas: MEDLINE, EMBASE, LILACS, COCHRANE e PEDro. Os critérios de inclusão foram: ensaio clínico randomizado e aleatório com ou sem metanálise; participantes com lesão do LCA associada ou não a lesão meniscal e que foram submetidos à ligamentoplastia e à reabilitação fisioterapêutica; intervenção cirúrgica através das técnicas de reconstrução osso-tendão patelar-osso ou enxerto quádruplo do semitendíneo e grácil; ensaios clínicos que comparem a diferença da evolução na recuperação funcional; estudos publicados nos idiomas: português, inglês e espanhol, no período de 1997 a junho de 2011. Foram encontrados cinco ensaios clínicos que preenchessem os critérios de inclusão. Não foram observadas diferenças clínicas e funcionais entre as técnicas, porém, com recomendação para uma reabilitação menos agressiva e com maior atenção no fortalecimento dos isquiotibiais quando estes são utilizados como enxerto.

Descritores: Ligamento cruzado anterior. Artroscopia. Resultado de tratamento. Reabilitação. Modalidades de fisioterapia.

INTRODUÇÃO

A decisão para a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é baseada em fatores como: grau de instabilidade, idade do paciente, nível de exigência do joelho, presença de falseios, lesões meniscais recorrentes e interesse em retornar ao esporte.^1,2 A cirurgia tem como objetivo criar uma réplica do ligamento original, porém, para se obter as mesmas capacidades funcionais comparadas ao membro não operado é necessário um programa de reabilitação. Muitos estudos publicados nos últimos anos descrevem as diferentes técnicas e opções de enxertos para a reconstrução do LCA. Os enxertos mais utilizados são: osso-tendão-osso com terço médio do tendão patelar (OTO) e enxerto quádruplo do semitendíneo e grácil (EQSG).³ Para cada tipo de enxerto existem as vantagens e as desvantagens.

O autoenxerto OTO apresenta alta resistência, boa qualidade de fixação, facilidade em se obter o material,⁴ bom potencial de cicatrização, boa estabilidade a longo prazo, melhor índice de retorno ao esporte, além de ser uma reconstrução rápida e permitir uma reabilitação mais agressiva.⁵ Mas existem complicações, como fraturas da patela, tendinite patelar, ruptura do tendão patelar, distúrbios da sensibilidade, inabilidade para ajoelhar-se e dor na região anterior do joelho.⁴

Já o uso do EQSG tornou-se frequente como substituto do LCA porque evita a retirada de parte do mecanismo extensor, diminuindo, assim, as complicações crônicas e agudas da articulação patelofemoral.⁶ Porém, pode ocorrer fraqueza dos isquiotibiais e o procedimento é tecnicamente mais complicado.⁴

Aliada à reconstrução ligamentar, a reabilitação do joelho é um ponto de fundamental importância para alcançar os resultados desejados. O programa ideal de reabilitação tem por base o conhecimento biológico e mecânico exercido pelo ligamento.⁷

E para que o joelho alcance sua função aproximada do normal a reabilitação deve ter alguns objetivos: diminuir a dor, controlar a inflamação e a cicatrização, restabelecer a amplitude de movimento (ADM) completa, prevenir a hipotrofia muscular, melhorar a força muscular, manter a função proprioceptiva e facilitar o retorno às atividades laborais e esportivas. Para se alcançar todos estes objetivos pós-operatórios existem vários protocolos.²

Baseando-se no exposto acima, este estudo teve como objetivo identificar e analisar o conteúdo dos artigos científicos publicados que verifiquem a evolução na recuperação funcional dos indivíduos submetidos à reconstrução do LCA usando o enxerto OTO ou o EQSG, e que comparem se há diferença na reabilitação entre as duas técnicas.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo com análise qualitativa realizada por uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados, sem meta-análise, com grau de recomendação A e nível de evidência 1A.

Estratégias de busca e seleção dos estudos

Antes de localizar os estudos foi definida a pergunta da pesquisa: "Existe diferença da evolução na reabilitação de pacientes submetidos à ligamentoplastia do cruzado anterior com enxerto OTO e EQSG?"

Para identificação dos estudos utilizou-se as bases de dados: MEDLINE, EMBASE, LILACS, COCHRANE e PEDro. Os descritores, de acordo com o DECs, utilizados para a busca foram: ligamento cruzado anterior (anterior cruciate ligament), reconstrução (reconstruction), reabilitação (rehabilitation) e modalidades em fisioterapia (physical therapy modalities).

Critérios de seleção

Foram incluídos no estudo: ensaios clínicos aleatórios com ou sem metanálise; estudos com voluntários submetidos à cirurgia de reconstrução de LCA e à reabilitação fisioterapêutica; intervenção cirúrgica por meio das técnicas de reconstrução com OTO ou EQSG; ensaios clínicos que comparem a diferença da evolução na reabilitação; idioma: português, inglês e espanhol; e período publicação: 1997 a junho 2011. Foram excluídos: ensaio clínico não aleatório, experimentos com animais e revisões de literatura. As variáveis consideradas e investigadas sobre a evolução da reabilitação foram: dor, força muscular, estabilidade, capacidade de saltar, retorno à atividade, sintomas específicos do joelho e tempo de reabilitação.

Avaliação da qualidade

Primeiramente os títulos e resumos dos ensaios clínicos identificados na busca foram analisados, e os que parecessem preencher os critérios de inclusão foram distribuídos para dois revisores que, independentemente, os avaliaram por meio de dois métodos.

O primeiro método utilizado foi a descrição do processo de sigilo de alocação classificando os estudos em quatro categorias:

1) categoria A: significa que o processo de sigilo de alocação foi relatado adequadamente; 2) categoria B: o processo de sigilo de alocação não é descrito, porém é mencionado no texto, lista ou tabelas que o estudo é aleatório; 3) categoria C: o processo de sigilo de alocação foi inadequado; e 4) categoria D: o estudo não é aleatório.

Após serem avaliados pela descrição do processo de alocação os ensaios clínicos foram avaliados pelo segundo método utilizando a escala de qualidade de Jadad et al.⁸, cuja pontuação máxima é cinco para o trabalho ser considerado excelente, e a pontuação que caracteriza o trabalho como ruim é dois ou menos.

Finalizada a classificação, os revisores se reuniram para entrar em consenso de inclusão ou exclusão dos artigos. Caso houvesse desacordo entre os revisores, um terceiro revisor teria sido solicitado para resolver as diferenças. No entanto, isso não ocorreu.

Os artigos identificados como A ou B, e com pontuação igual ou maior que 3 na escala de Jadad foram incluídos. Já os classificados como C ou D e/ou com pontuação igual ou menor que dois foram excluídos por não serem ensaios clínicos aleatórios e apresentarem qualidade duvidosa ou ruim.

Após a classificação dos artigos, iniciou-se a coleta de dados. Todas as variáveis dos estudos foram observadas e resumidas. Características da metodologia, dos participantes e do desfecho clínico permitiram comparar ou não os estudos.

RESULTADOS

A busca inicial constou de 237 estudos; destes, 190 foram excluídos por não se encaixarem nos critérios estabelecidos. Assim, 47 estudos foram analisados por dois revisores. As referências destes 47 artigos também foram revisadas para identificar possíveis estudos adicionais.

Após a avaliação de qualidade e a reunião de consenso foram encontrados cinco ensaios clínicos que preencheram os critérios de inclusão, por responderem integralmente a pergunta da pesquisa, ou seja, que comparassem a diferença da evolução na reabilitação entre os grupos. (Quadro 1) Os outros 42 artigos comparavam as técnicas cirúrgicas com OTO e EQSG descrevendo suas vantagens, desvantagens e complicações.

DISCUSSÃO

A reabilitação do joelho é um ponto de fundamental importância para se alcançar bons resultados funcionais desejados, podendo considerar-se como variáveis da evolução deste processo: dor, estabilidade articular, lesões associadas, força muscular, atividades funcionais, sintomas específicos do joelho, retorno à atividade e tempo de reabilitação.

A dor é um sintoma comum e significante para muitos indivíduos após a ligamentoplastia, podendo interferir nas atividades de vida diária, incluindo as posturas dos membros inferiores adotadas no dia-a-dia. Em trabalhos de acompanhamento (follow-up) de pacientes submetidos a reconstrução do LCA utilizando EQSG ou OTO, não foram observadas diferenças significativas quanto ao relato e intensidade de dor na região do joelho. Para esta avaliação foram utilizados desde a simples classificação pelo relato verbal de presença de dor ou não,⁹ o uso da Escala Visual Analógica (EVA),^10,11 até o uso de uma ferramenta específica para avaliar a dor no joelho: Anterior Knee Pain Score (AKP), que considerava a dor ao repouso, subindo ou descendo degraus, sentado com flexão de joelho por mais de 30 minutos ou ao agachar-se e ajoelhar-se.¹²

Para avaliar-se a estabilidade articular do joelho e a lassidão ligamentar após a cirurgia observou-se que todos os trabalhos utilizaram como ferramenta o artrômetro, entretanto com parâmetros distintos: aplicando uma força de 134 N,¹³ 89 N⁹ e força manual máxima.^10-12 Também foram utilizados alguns testes clínicos: teste de Lachman^9,10 e teste pivô shift.^10,12 Porém, apenas o trabalho de Heijine e Werner¹² demonstrou diferenças entre os 2 grupos, em que o enxerto OTO garante uma articulação mais estável para a translação anterior e movimento de rotação da tíbia.

Uma das complicações decorrentes da instabilidade articular pós-ligamentoplastia é a osteoartrose. Três trabalhos consideraram esta relação como uma variável pós-operatória.^{12,13 11-13} Para esta avaliação utilizaram radiografias¹¹ e o questionário Knee Injury Osteoarthrits Outcome Score (KOOS), o qual, além da dor, também avalia funções da vida diária, funções durante a prática esportiva recreacional e a qualidade de vida.^12,13 Em nenhuma avaliação observou-se diferenças significativas entre as técnicas cirúrgicas.

Uma das formas de se avaliar o desempenho funcional é por meio da análise da força dos músculos da coxa. Para esta avaliação todos os trabalhos utilizaram o dinamômetro isocinético, mensurando o torque concêntrico e excêntrico dos músculos quadríceps e isquiotibiais. Novamente diversos parâmetros foram utilizados: velocidades angulares de 90º/s e 230º/s,¹² ou de 60º/s e 240º/s¹¹ ou apenas de 60º/s.⁹ Também foram descritos o número de repetições executadas: 5 repetições em uma velocidade angular de 60º/s, descanso de 1 minuto e 30 repetições a 240º/ s¹⁰ e 10 repetições a uma velocidade de 60º/s e 20 repetições a 300º/s.¹³ Nesta análise foi demonstrado que após dois anos da cirurgia o grupo EQSG não recuperou o torque muscular do pré-operatório, além de serem observadas reduções do trabalho dos músculos posteriores da coxa entre o 1º e o 2º ano da cirurgia.^11,12 Também foi demonstrado que os pacientes com EQSG apresentavam menor força para flexão do joelho,¹⁰ sendo necessário um protocolo mais lento e concentrado em exercícios de fortalecimento dos músculos isquiotibiais para este grupo.¹² Ainda entre os testes funcionais, o único aplicado em todos os trabalhos foi o salto monopodal.^9-13 Porém, outros testes também foram aplicados, como o teste de caminhada,⁹ sendo considerada a dor durante e depois do teste; o teste de caminhada ajoelhado^9,10; o teste de saltar degraus^10,11; e teste de oscilação postural monopodal, mensurada em uma plataforma de força.¹² Apesar de nenhum teste funcional ter demonstrado diferença entre os grupos, especificamente sobre o teste de salto monopodal, observou-se nos estudos de Heijine e Werner¹² e Holm et al.¹¹ que ambas as técnicas apresentaram déficit no membro operado quando comparado ao não operado.

Questionários foram aplicados para avaliar sintomas específicos e a capacidade funcional do joelho: Cincinnati Knee Rating System (CKRS),¹¹ questionário Lysholm,^10-13 International Knee Documentation Committee (IKDC)^9,13 e Assessment Numeric Evaluation (SANE) Score.¹³ Também foi relatado o uso da avaliação subjetiva da função do joelho, na qual o paciente relatava verbalmente como considerava a função do joelho.¹⁰ Entretanto, em nenhum trabalho foi observada diferença significativa entre o uso do OTO e do EQSG. Para avaliar o nível de participação esportiva, todos os trabalhos^9-13 utilizaram a Escala de Tegner. Por meio deste teste, observou-se que um ano após a cirurgia os pacientes submetidos à ligamentoplastia com OTO foram capazes de retornar em um nível maior além de tê-lo conseguido em um menor tempo em relação aos com EQSG, de acordo com as conclusões de Heijine e Werner.¹² Outras avaliações físicas foram realizadas: a amplitude de movimento (ADM) foi mensurada, sendo considerada a ADM total e a perda da extensão, utilizando a goniometria^9,13; a perimetria do joelho e da coxa, para avaliar a hipotrofia muscular¹³; a presença de crepitação patelofemoral¹⁰; e a alteração da sensibilidade na região anterior do joelho.⁹

Em relação ao número de atendimentos fisioterapêuticos, apenas um trabalho¹² referenciou esta variável, a qual foi semelhante entre os grupos. No grupo OTO foram realizados 50 (13-93) atendimentos, enquanto no EQSG 51 (18-109). Para ambos, os atendimentos foram realizados de dois a três vezes por semana.

Quanto aos protocolos e condutas fisioterapêuticas utilizadas, estes possuem pobres descrições, não sendo citado o tempo de uso e nem a frequência de aplicação de cada técnica. Ainda com relação à esta análise, observou-se uniformidade nos trabalhos em alguns aspectos, pois todos^9-13 citam o uso da descarga de peso precoce, na primeira semana de pós-operatório, assim como a maioria usou exercícios em cadeia cinética fechada.

CONCLUSÃO

Após a ligamentoplastia, tanto com uso do enxerto OTO quanto do EQSG, os resultados clínicos e funcionais são semelhantes, porém, com recomendação para uma reabilitação menos agressiva e com maior atenção no fortalecimento dos isquiotibiais quando utilizado EQSG.

Artigo recebido em 15/02/2010, aprovado em 17/07/2010.

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Trabalho realizado na Faculdade Anglo-Americano - FAA - Foz do Iguaçu, Paraná. Brasil

Datas de Publicação

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