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Cárie dentária e flúor: uma relação do século XX

Dental caries and fluorine: a twentieth century relation

¹ Departamento de Prática de Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, av. Dr. Arnaldo 715, 01246-904, São Paulo, SP pcnarvai@usp.br

Abstract In the early of Twentieth Century, dental caries were a big public health problem around world. Infection, pain, suffering and mutilation reached all people. The discovering of preventive effect of fluorine became them, through the Century, the main agent in fighting to disease worldwide. In various countries, including Brazil, fluoridated products have been pointed as main causes for dental caries prevalence decline. Also in Brazil, at the 50s and 60s, the preventive effect of water fluoridation was ratified for some pioneer studies. For the period 1986-1996 epidemiological data shown a significant reduction of 53% in the DMF-T index value at 12-years-old schoolchildren. Water and dentifrices are largely used as vehicle for fluoride in public health actions. In Brazil 42% of population has access to fluoridated water. Most dentifrices contain fluoride. This paper approach historical aspects of fluoride uses in public health and presents any epidemiological data on dental caries prevalence in Brazil. Conclude asking if fluoridated products will have same importance for oral health promotion in next decades.

Key words Dental Caries; DMF-T Index; Water Fluoridation; Dentifrice; Health Surveillance

Resumo No início do século XX a cárie dentária era um problema de saúde pública, na maior parte do planeta. As populações conviviam com infecção, dor, sofrimento e mutilação. A descoberta do efeito preventivo do flúor o transformou, ao longo do século, no principal agente utilizado no enfrentamento da doença em todo o mundo. Em vários países e também no Brasil produtos fluorados têm sido apontados como os principais responsáveis pelo declínio observado na prevalência da cárie. No Brasil, estudos pioneiros realizados nos anos 50 e 60 corroboraram a eficácia preventiva da fluoretação das águas. No período 1986-1996, com 42% da população recebendo água fluoretada, a queda na prevalência da cárie entre crianças de 12 anos de idade foi de 53%. Além da água fluoretada também os dentifrícios são, no presente, amplamente utilizados como veículos para uso do flúor em saúde pública. Neste artigo são abordados aspectos históricos do emprego de flúor, algumas características epidemiológicas da cárie dentária no Brasil, e as perspectivas da continuidade do uso de produtos fluorados nas próximas décadas.

Palavras-chave Cárie Dentária; Índice CPO-D; Fluoretação da Água; Dentifrício; Vigilância Sanitária

Introdução

No começo do século XX, Frederick McKay era um jovem dentista procurando um bom lugar para trabalhar nos Estados Unidos. Em 1901 saiu da Filadélfia e, atravessando o país, foi para o Colorado. Entrou para a história da saúde pública. No final do século XX é reconhecido pelos especialistas como um dos nomes mais importantes no combate à cárie dentária - ainda o principal problema de saúde bucal coletiva. Os brasileiros, como os outros povos, também devem ser gratos a McKay. Mas o que fez McKay entrar para a história e o que os brasileiros têm a ver com isso? Segundo Burt (1974) esta é uma das mais fascinantes histórias da saúde pública. Ao fazer seu balanço das principais conquistas da saúde pública no século XX, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças - CDC, dos Estados Unidos, identificou a fluoretação das águas de abastecimento público entre as dez mais importantes (CDC, 1999b). O que motiva esse fascínio e essa inclusão entre as dez mais? Isto é o que se apresenta neste artigo.

Cárie dentária

A cárie dentária é uma doença infecciosa e transmissível que acompanha a humanidade desde tempos imemoriais. Resulta da colonização da superfície do esmalte por microorganismos - especialmente os Streptococcus mutans - que, metabolizando carbo-hidratos fermentáveis (sacarose, p. ex.), produzem ácidos. Essa acidez localizada, provocada pela disponibilidade de açúcar, leva à dissolução do fosfato de cálcio das camadas superficiais da estrutura de esmalte, liberando fosfato e cálcio para o meio bucal. A partir de um determinado momento essa perda mineral atinge tal grau que observa-se a formação de uma cavidade cuja evolução, nos casos extremos, corresponde à destruição de toda a coroa dentária. A relação açúcar-cárie está bem documentada e não há qualquer dúvida quanto ao papel central do açúcar no processo cariogênico (Stephan, 1940; Gustafsson et al., 1954).

Quando, no final do paleolítico (12 mil a 10 mil anos a.C.), o homem começou a produzir e processar seu próprio alimento, com o cozimento e o surgimento do pão em sua forma primitiva, a cárie dentária passou a ser encontrada em 60 a 70% dos crânios recuperados daquele período (Moore & Corbett, 1971). Mas ocorria em pequeno número e era mais freqüente em adultos do que em crianças e adolescentes. Com pequenas e pouco significativas mudanças (cerca de 10%) nesse padrão, desde a Idade do Ferro (4 mil a.C.) até o final da Idade Média, a cárie atingia principalmente as regiões de fóssulas e fissuras de molares e pré-molares (Moore & Corbett, 1973).

Foi a partir do século XVII que esse padrão começou a mudar, com as lesões atingindo também as superfícies lisas dos dentes. Aumentava o número de lesões por dente e aumentava também o número de dentes atingidos pela doença. A ampliação do consumo de açúcar de cana, pelas elites metropolitanas e por todos nas colônias que o produziam nos séculos XVII e XVIII, fez a cárie tornar-se freqüente nesses grupos. Em Casa grande & senzala, Gilberto Freyre (1933) refere-se às condições de nutrição no Brasil colonial nos seguintes termos: Má nos engenhos e péssima nas cidades: tal a alimentação da sociedade brasileira nos séculos XVI, XVII e XVIII. Nas cidades péssima e escassa. Referindo-se a Salvador (BA), por ele identificada como cidade dos vice-reis, habitada por muito ricaço português e da terra, cheia de fidalgos e de frades, Freyre diz que Salvador notabilizou-se pela péssima e deficiente alimentação. Tudo faltava: carne fresca de boi, aves, leite, legumes, frutas (...) Fartura só a de doce, geléias e pastéis.... O impacto dessa dieta cariogênica sobre as condições dentárias foi também registrado em Casa grande & senzala. Citando Afonso de Taunay, Freyre relata que o médico sueco Gustavo Beyer ficou impressionado com o que viu: Viajando pelos arredores de Itu é impossível não se notar que toda a gente da classe baixa tem os dentes incisivos perdidos pelo uso constante da cana-de-açúcar que sem cessar chupa e conserva na boca em pedaços de algumas polegadas (...) quer em casa quer fora dela não a larga (...) A classe superior gosta igualmente de doce (...). E, para que não paire qualquer dúvida sobre o significado da cana-de-açúcar no cotidiano alimentar do período: Os próprios bois e burros também participam da mesma inclinação. Encontram-se eles tal qual seus condutores, mastigando cana (Taunay, apud Freyre, 1933).

Mas foi no século XIX, com a popularização do açúcar de cana em todo o mundo ocidental, que a cárie começou a fazer explodir a boca das pessoas, ganhar características de pandemia e produzir, em milhões, dor, sofrimento, infecção sistêmica e mutilação. Moore & Corbett (1976) relatam que, entre 1830 e 1880, o consumo per capita de açúcar triplicou na Grã-Bretanha.

Populações de territórios onde o açúcar de cana não fazia parte dos hábitos alimentares, como os aborígenes australianos, da Nova Zelândia e da Ilha de Tristão da Cunha, apresentavam baixa prevalência de cárie. A introdução de produtos açucarados alterou significativamente esse quadro, equiparando-o ao dos demais países ocidentais (Newbrun, 1989a).

Maior produtor mundial de açúcar desde o século XVI o Brasil teve, em todo esse período, papel central na transformação do açúcar de cana em produto de amplo consumo de massa em escala planetária. Tal padrão de consumo está na base da transformação da cárie dentária em pandemia. Na maioria dos países, mesmo os desenvolvidos, o século XX começou com a cárie dentária atingindo significativamente vastos contingentes populacionais.

Flúor

O flúor é o 13^o elemento mais abundante na natureza - e, também, o mais eletronegativo dos halogênios, grupo que inclui ainda o cloro, o bromo e o iodo. Com grande capacidade de reagir com outros elementos químicos e formar compostos orgânicos e inorgânicos, o flúor está presente no ar, no solo e nas águas. Sua concentração varia largamente (Murray, 1986): geralmente é de 0,05 a 1,90 microgramas no ar, mas em determinados ambientes de fábricas pode atingir até 1,4 mg F/m³; no solo encontra-se em geral de 20 a 500 partes por milhão (ppm) mas há registro de até 8.500ppm; e na água do mar é de cerca de 1,0ppm, variando entre 0,8 e 1,4ppm. Em águas, a maior concentração de flúor foi detectada no Lago Nakuru, no Quênia: 2.800ppm. Concentrações acima de 10ppm foram registradas em regiões do México e Estados Unidos e em diversos países da África (Nikiforuk, 1985; Murray, 1986).

Água fluoretada

McKay foi o primeiro a relacionar o flúor à cárie dentária ao observar que em Colorado Springs a maioria das crianças apresentava esmalte manchado (mottled enamel) e muito baixa prevalência de cárie. Dentes manchados - fluorose dentária, sabe-se hoje - já haviam sido observados e descritos por outros autores, como Morichini em 1805 e Eager em 1901 (OMS, 1972). O mérito de McKay foi, entretanto, perceber que as crianças de certas áreas não apresentavam dentes manchados mas, nelas, a prevalência de cárie era tão alta quanto em outras regiões dos Estados Unidos. McKay analisou as condições climáticas e os hábitos alimentares e, intrigado com as razões dessa diferença, percebeu que a água ingerida por ambos os grupos era a única diferença entre eles (alguns grupos eram abastecidos por água proveniente de poços rasos; outros grupos serviam-se de água retirada de poços profundos - estes apresentavam dentes manchados. Aventou então a hipótese de que algum elemento químico existente na água seria responsável pela diferença (McKay & Black, 1916; McKay, 1928). A formulação dessa hipótese fez com que se iniciassem estudos sobre a água em algumas localidades onde a população apresentava dentes manchados. Sua hipótese seria confirmada por Churchill (1931). Pesquisando a água de Bauxite, Arkansas, através de exame espectrográfico, o químico detectou 13,7ppm de flúor: em 1909 a população havia passado a ser abastecida com água de um poço profundo recém-perfurado - e, a partir de então, as crianças começaram a apresentar dentes manchados. O poço foi abandonado em 1927, antes mesmo que Churchill concluísse sua investigação em 1930. Sabendo dessa pesquisa, McKay enviou a Churchill amostras de águas de algumas regiões do Colorado onde observara fluorose endêmica: foram encontrados altos níveis de flúor (2,0 a 12,0ppm). Estava comprovada a hipótese de McKay. A partir desses achados, o rumo das investigações foi o de estabelecer uma concentração tal de flúor nas águas que fosse capaz de produzir o máximo benefício de prevenção de cáries e o mínimo tolerável de fluorose dentária nas populações expostas. Dean, que propôs a denominação fluorose dentária para os dentes manchados, chegou ao valor de 1ppm, admitindo pequenas variações segundo as características ambientais, sobretudo temperatura, após comparar dados secundários sobre prevalência de fluorose dentária e cárie em 26 estados dos EUA. O próprio Dean realizou também estudos sobre a relação flúor-cárie-fluorose em 21 cidades nos estados do Colorado, Illinois, Indiana e Ohio (Dean, 1938). Firmou-se então, com base em estudos científicos, a tese de que adequada concentração de flúor na água (0,7ppm, p. ex., na maioria do território brasileiro) é capaz de reduzir a prevalência de cárie em aproximadamente 60%. Esse poder preventivo do flúor seria confirmado em centenas de estudos realizados em todo o mundo (Chaves, 1977).

O significado dessa descoberta levou Cox (1939) a propor que a American Dental Association/ADA recomendasse oficialmente a fluoretação da água. Isso viria a ocorrer 11 anos depois, em 1950, quando já estavam bem consolidados os resultados das primeiras experiências de fluoretação controlada (ADA, 1951). A Organização Mundial da Saúde (OMS), a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Ministério da Saúde e todas as entidades nacionais representativas da área odontológica no Brasil recomendam a fluoretação das águas de abastecimento público nos locais onde há indicação técnica para aplicar a medida (Viegas, 1989; Ministério da Saúde, 1999). Segundo o Ministério da Saúde brasileiro a medida é recomendada por mais de 150 organizações de ciência e saúde, incluindo a Federação Dentária Internacional, a Associação Internacional de Pesquisa Odontológica, a OMS e a OPAS [sendo que] programas de fluoretação da água têm sido implementados em aproximadamente 39 países, atingindo mais de 200 milhões de pessoas. Acrescente-se a isto um adicional estimado de outras 40 milhões que ingerem água naturalmente fluoretada. (Ministério da Saúde, 1999).

Fluoretação da água

A adição de flúor às águas de abastecimento público, como estratégia de saúde pública para prevenir a cárie dentária, teve início com três estudos-pilotos em 1945 nos Estados Unidos (Grand Rapids, Michigan; e Newburgh, Estado de Nova York) e no Canadá (Brantford, Ontario). Para cada uma dessas cidades foram definidas cidades-controles para avaliação dos resultados, a saber: Muskegon e Kingston (Estados Unidos) e Sarnia (Canadá). Cidades cujas águas eram naturalmente fluoretadas foram também incluídas na pesquisa: Aurora (1,2ppm) para a dupla Grand Rapids-Muskegon, e Stratford (1,2ppm) para a dupla Brantford-Sarnia. Essas experiências pioneiras visavam à comprovação da segurança e praticabilidade do procedimento e à eficácia da fluoretação artificial como método de massa para prevenção de cárie. Tais investigações foram ampla e profundamente monitoradas em seus aspectos médicos e de engenharia tendo ficado exaustivamente demonstrado, já nos anos 50, a eficácia e segurança sanitária da medida. Os coeficientes de mortalidade por câncer, diabetes, doenças cardiovasculares, hepáticas e renais, entre outras, foram avaliados em todas essas cidades. Outras características como o baixo custo relativo e a abrangência foram comprovadas e vários outros programas de fluoretação da água logo tiveram início em várias regiões dos Estados Unidos e do Canadá. O flúor tem sido, desde então, objeto de milhares de pesquisas científicas em todo o mundo. Segundo a OMS os conhecimentos disponíveis permitem utilizá-lo com toda segurança em saúde pública (WHO, 1984).

Segundo censo realizado pelo CDC, em 1992 nos Estados Unidos, a fluoretação das águas atingia 62% da população (aproximadamente 144 milhões de pessoas) com acesso à água de abastecimento público - incluindo cerca de 10 milhões de pessoas abastecidas por 3.784 sistemas de abastecimento naturalmente fluoretados, em 1.924 localidades. Considerada a população total do país a porcentagem se reduzia para 56% (CDC, 1999a).

A primeira menção de que se tem notícia recomendando oficialmente a adição de flúor à água de abastecimento público no Brasil foi feita pelo X Congresso Brasileiro de Higiene, realizado em Belo Horizonte (MG), em outubro de 1952. Mas Rossi & Oliveira (1947) mencionam que "em São Paulo já foi verificada a pequena quantidade de flúor nas águas de abastecimento e foi também proposto [grifo do autor] o acréscimo de quantidades que perfaçam a normalidade. Infelizmente, verificamos nenhuma providência das autoridades sobre o assunto e nossas águas continuam apresentando a insignificante proporção de 0,2 a 0,4ppm de F (...) proporemos a dosagem e controle das quantidades de F não só em S. Paulo, mas em todo o Brasil." Baixo Guandu, no Espírito Santo, foi a primeira cidade brasileira a ter suas águas de abastecimento público fluoretadas. O processo teve início em 31 de outubro de 1953, sob responsabilidade da Fundação Serviços de Saúde Pública/SESP, exatamente um ano após a recomendação do X Congresso Brasileiro de Higiene. O teor ótimo de flúor na água foi estabelecido em 0,8ppm - o teor naturalmente existente era 0,15ppm (Chaves et al., 1953). Em 12 de dezembro de 1956, Marília, no estado de São Paulo, iniciou a fluoretação das suas águas (Buendia, 1984). A terceira cidade brasileira a fluoretar suas águas foi Taquara, no Rio Grande do Sul, em outubro de 1957. O Rio Grande do Sul foi o primeiro Estado brasileiro onde se estabeleceu, mediante lei, em 18 de junho de 1957, a obrigatoriedade da fluoretação das águas de abastecimento público (Pires Filho et al., 1989). A primeira capital estadual a ter suas águas fluoretadas no Brasil foi Curitiba, em 1958 - e também a quarta cidade brasileira (Muniz, 1968 apud Amarante et al., 1993).

Na Tabela 1 são apresentados os valores do índice CPO e as porcentagens de redução da cárie em Baixo Guandu (ES), Curitiba (PR) e Campinas (SP), três significativas experiências brasileiras com fluoretação de águas.

Nos anos 80 houve uma grande expansão da fluoretação das águas no Brasil, decorrente de decisão governamental federal de apoiar financeiramente iniciativas nessa área (Vianna et al., 1983) e conseqüência também da eleição direta de governadores e o surgimento de novos coordenadores estaduais de saúde bucal, muitos dos quais empenhados em reorientar as políticas públicas nesse setor. Entre outros, o caso do estado de São Paulo é indicativo do sentido daquelas mudanças: celebração de dezenas de convênios para municipalização da assistência; estímulo ao trabalho em clínicas modulares, fixas e transportáveis; incorporação de pessoal auxiliar e formação de equipes de saúde bucal; e desenvolvimento de sistemas de prevenção baseados na fluoretação das águas. Apesar de certa oposição (Amaral, 1986; Narvai, 1986), foi feita a fluoretação dos municípios da região metropolitana de São Paulo e, no dia 31 de outubro de 1985 teve início oficialmente a fluoretação na capital. Em 1985-1986 o Ministério da Saúde realizou uma pesquisa sobre cárie em escolares da cidade (Brasil, 1988). Pesquisa semelhante realizada onze anos depois permitiu identificar uma redução da ordem de 67,7% na prevalência de cárie na idade-índice de 12 anos (Narvai, 1996a). Na Figura 1 pode-se observar que a tendência de queda nos níveis de cárie nas crianças paulistanas coincide com o início da fluoretação das águas da cidade.

Desde 1974, a fluoretação das águas é obrigatória no Brasil, onde exista Estação de Tratamento de Água. Tal obrigatoriedade foi estabelecida pela lei federal 6.050, de 24/5/74, regulamentada pelo decreto 76.872, de 22/12/75. O estabelecimento de normas legais sobre o assunto foi decisivo para esclarecer dúvidas, dar sustentação ao processo de fluoretação em todo o país e facilitar a alocação de recursos a tais empreendimentos. Uma noção da evolução da fluoretação das águas de abastecimento público no Brasil, a partir de 1953, pode ser vista na Tabela 2.

Segundo o Ministério da Saúde "aproximadamente 65 milhões de brasileiros estão sendo atualmente beneficiados pela agregação de flúor ao tratamento da água com resultados comprovados de eficiência do método." (Ministério da Saúde, 1999). Estima-se que o custo per capita/ano da fluoretação no Brasil seja da ordem de R$1,00 ou aproximadamente US$ 0,50. É a melhor relação custo-benefício dentre todas as atividades específicas da prática odontológica. Manter um indivíduo beneficiado pela fluoretação da água ao longo de toda a sua vida custa o equivalente a uma única restauração dentária. Apesar disso, várias grandes cidades brasileiras não fluoretam suas águas, entre as quais várias capitais estaduais (Tabela 3). Ou interrompem o processo sob pressões orçamentárias. Tendo em vista a experiência brasileira e internacional, e considerando-se os conhecimentos disponíveis, tais decisões não se justificam, sendo juridicamente ilegais, cientificamente insustentáveis e socialmente injustas (Narvai 1997).

Mecanismo de ação do flúor

Durante muitos anos, desde que se descobriu o efeito preventivo do flúor, acreditou-se que sua eficácia preventiva decorria da capacidade que o íon teria de formar fluorapatita ao invés de hidroxiapatita, no processo de formação dos prismas do esmalte dentário (Chaves, 1977). Disso decorria a aceitação de que, uma vez exposto ao flúor no período de formação dos dentes, o benefício preventivo seria perene para o indivíduo (Viegas 1989). Sabe-se presentemente que tal não ocorre. Apesar de formar uma certa quantidade de apatita fluoretada no processo de mineralização, o mecanismo pelo qual o flúor confere maior resistência ao esmalte dentário ocorre na superfície dessa estrutura, ao longo de toda a vida, através de sucessivos episódios de desmineralização e remineralização superficial, desencadeados pela queda de pH decorrentes da produção de ácidos a partir de carbo-hidratos. A presença contínua, ao longo de toda a vida do indivíduo, de pequenas quantidades de flúor no meio bucal é, portanto, indispensável para que o efeito preventivo se manifeste, com a formação de fluoreto de cálcio na etapa de remineralização (Cury, 1992). Admite-se que essa nova superfície, contendo flúor, é muito menos solúvel em ácidos que a superfície de esmalte original (Featherstone, 1999). Para Shellis & Duckworth (1994), o flúor disponível topicamente é absorvido pelo microorganismo e, no seu interior, interfere na atividade enzimática e no controle do pH intracelular, reduzindo a produção de ácidos. Newbrun (1989b) constatou que a fluoretação da água reduz de 20 a 40% a prevalência da cárie em adultos. A interrupção da fluoretação faz cessar o efeito preventivo.

Dentifrício fluoretado

A descoberta de que o mecanismo de ação do flúor é tópico conferiu enorme importância a veículos capazes de disponibilizá-lo por essa via. Os dentifrícios, que até os anos 60 tinham papel meramente cosmético, elevaram-se à condição de agentes preventivos. Em todo o mundo ocidental foi crescente a incorporação do flúor aos dentifrícios no terço final do século XX, aceitando-se que seu "poder preventivo" está em torno de 20 a 40%, sendo compatível com a fluoretação da água e podendo, portanto, ser utilizado concomitantemente.

Mais de 5 bilhões de tubos de dentifrícios são consumidos anualmente em todo o mundo (Reynolds, 1994). No Brasil a tendência é de aumento no consumo: segundo Bastos & Lopes (1984), em 1981 os brasileiros consumiram em média 212 gramas per capita (cerca de 12% fluoretado). Em 1997, segundo a Associação Brasileira de Odontologia citando dados do IBGE, esse número havia aumentado para 508 gramas per capita - um dos melhores índices em nível mundial (os EUA, p. ex., registram média de 571 gramas per capita/ano). Entre setembro de 1996 e abril de 1998 o Brasil registrou um aumento de 10% nas vendas. O consumo total passou de 77,4 mil toneladas para 81,3 mil toneladas. Produtos importados corresponderam (1997) a 1,2% do mercado. No final do século, praticamente todos os dentifrícios comercializados no Brasil, e com relevância no mercado, contêm fluoretos. O ano que marcou o predomínio de dentifrícios fluoretados no mercado foi 1988, quando o produto líder de vendas passou a adicioná-lo (Cury, 1996).

A partir do final dos anos 70 passou a haver uma preocupação maior, entre os pesquisadores da área, com a qualidade dos produtos à venda no país, dado o importante significado que tais produtos passaram a ter no contexto nacional. De modo geral, a qualidade dos produtos é adequada, assegurando-se eficácia preventiva (Cury et al., 1981; Narvai 1996b).

Epidemiologia da cárie

As pesquisas epidemiológicas relacionadas à cárie dentária ganharam, em 1937, um precioso instrumento: o índice CPO, utilizado para medir a severidade da doença e estimar sua prevalência (Klein & Palmer, 1937). O valor do índice é obtido, num indivíduo, pela soma do número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados, podendo variar portanto de 0 a 32. Em uma população, o valor corresponde à média do grupo. Os componentes "C", "P" e "O" referem-se, respectivamente, aos dentes que, no momento do exame, apresentam-se cariados, extraídos ou restaurados. O índice CPO pode ser empregado tendo como unidade de medida o dente (CPO-D) ou a superfície dentária (CPO-S). Desde que proposto pelos autores, esse instrumento vem sendo amplamente utilizado em todo o mundo, sendo o índice proposto pela OMS. Com base nos seus valores tem sido possível analisar diferentes situações e estabelecer metas epidemiológicas.

Com relação à prevalência da cárie dentária, tem sido observada uma tendência de declínio em nível mundial, mais ou menos acentuada dependendo do país (Sheiham 1984, Peres et al. 1995, Nithila et al. 1998). Esse fenômeno também vem sendo observado no Brasil (Tabela 4). Com base nos valores do índice CPO na idade-índice de 12 anos, pode-se verificar uma consistente tendência de queda na prevalência da doença entre escolares no período 1956-1996 (Figura 2). Entre 1980 e 1996 a redução nos valores do índice CPO-D aos 12 anos de idade foi da ordem de 57,8%.

Analisando esse declínio, Narvai et al. (1999) consideram que a fluoretação das águas de abastecimento público, a adição de compostos fluoretados aos dentifrícios, e a descentralização do sistema de saúde brasileiro são fatores que devem ser considerados para compreender a evolução da cárie entre as crianças brasileiras.

Nos EUA o CPO aos 12 anos de idade teve uma queda de 4,0 para 1,3 (68%) entre 1966-1970 e 1988 (CDC 1999c).

Para o CDC (1999c), a fluoretação das águas de abastecimento público foi o principal fator responsável pelo declínio na prevalência da cárie dentária na segunda metade do século XX.

Os principais interessados na fluoretação das águas de abastecimento público são os segmentos sociais de baixa renda (CDC 1999c; Riley et al., 1999). Os "despossuídos", no dizer de Florestan Fernandes, são os mais vulneráveis à cárie dentária quando não se faz ou se interrompe a fluoretação. É falacioso o argumento de que os que mais precisam não se beneficiam porque não têm acesso à água, que beneficia principalmente os que moram nas regiões centrais das cidades. Também a experiência brasileira mostra que, na prática, dá-se exatamente o contrário: o benefício é proporcionalmente maior justamente nos segmentos que não têm acesso a outros fatores de proteção - ou esse acesso é marcadamente restrito. Portanto, os que mais precisam não apenas obtêm o benefício mas, neles, esse fator de proteção tem maior força (Antunes et al., 1999). A fluoretação das águas apresenta um enorme potencial de "universalização" e, ademais, contribui para que as pessoas tenham acesso a água tratada, talvez a mais importante ação de saúde pública. Por isso, pode-se considerar "socialmente injusto" não realizá-la ou interrompê-la.

Vigilância sanitária do flúor

A eficácia preventiva da fluoretação da água depende da adequação do teor de flúor e da continuidade do processo. A interrupção, temporária ou definitiva, faz cessar o efeito da medida. Essa característica faz com que seja indispensável o seu controle, seja em termos operacionais nas estações de tratamento de água, seja em termos de vigilância sanitária. No primeiro caso, deve haver procedimentos rotineiros de controle operacional. Na área de vigilância é imprescindível o heterocontrole, compreendido como "o princípio segundo o qual se um bem ou serviço qualquer implica risco ou representa fator de proteção para a saúde pública então além do controle do produtor sobre o processo de produção, distribuição e consumo deve haver controle por parte das instituições do Estado" (Narvai, 1982). Analisando a prevalência de cárie em escolares nascidos e sempre residentes em Araraquara (cidade oficialmente fluoretada), Vasconcellos (1982) constatou que esta não diferia, de modo estatisticamente significativo, da prevalência observada em escolares não nascidos e/ou nem sempre residentes naquele município, concluindo que, efetivamente, não havia teor adequado de flúor na água. Barros et al. (1990), analisando a qualidade da fluoretação em Porto Alegre (RS), num período de 13 anos, constataram "descontinuidades periódicas" e variações do teor oscilando entre 0,39 a 3,10ppm.

Assim, o controle da fluoretação por instituições não envolvidas diretamente em sua operacionalização é condição sine qua non para preservar a qualidade do processo, para que as informações tenham credibilidade e para que haja confiança no alcance dos objetivos, uma vez que os resultados desse tipo de ação, pelas características do método, só podem ser avaliados após alguns anos de implementação da medida.

No município de São Paulo foi montado, em 1989, um pioneiro "sistema de vigilância sanitária da fluoretação das águas de abastecimento público", baseado no princípio do heterocontrole, cujo início formal de operações ocorreu em janeiro de 1990. Desde então têm sido colhidas mensalmente amostras de água de 63 locais ("pontos") previamente definidos. Os resultados dos primeiros dez anos de funcionamento desse sistema têm mostrado que é boa a qualidade da fluoretação na cidade.

Na II Conferência Estadual de Saúde Bucal de São Paulo, realizada de 27 a 29/08/1993, foi aprovada a seguinte deliberação, incluída no Relatório Final do evento: "(...) A ação de atenção em saúde bucal, de amplo alcance populacional, de eleição no Brasil, é a fluoretação das águas de abastecimento público, por ser um método seguro, eficaz e barato, devendo haver controle e vigilância por órgão competente distinto da empresa responsável pela fluoretação (heterocontrole); devendo a instância responsável pelo heterocontrole tornar público, através dos meios de comunicação, boletins periódicos com os resultados obtidos. Nesse sentido, os participantes da II CESB/SP, expressam o apoio irrestrito à luta dos cidadãos brasileiros para a conquista e garantia do acesso à água tratada de boa qualidade, clorada e fluoretada" (São Paulo, 1993). Em 11/03/ 1994 foi aprovada, pela Câmara Municipal de São Paulo, a lei 11.488 determinando a manutenção, pela prefeitura, de "programa permanente de vigilância sanitária da fluoretação."

Tais preocupações são plenamente justificáveis, se considerarmos a trajetória histórica da fluoretação em Baixo Guandu (ES), a cidade pioneira em fluoretação de águas no Brasil. Apesar de ter registrado significativo declínio na prevalência de cárie entre 1953 e 1963, período em que o programa foi controlado, constatou-se que a medida foi interrompida em 1976 pela administração municipal, então responsável pelo sistema de abastecimento d'água. Em pesquisa epidemiológica realizada em 1984 verificou-se aumento na prevalência de cárie entre escolares, em todas as idades (Dantas et al. apud Sinodonto, 1995).

Tendo em vista o papel que desempenham atualmente os dentifrícios fluoretados, as ações de vigilância sanitária devem igualmente contemplá-los - e aos demais produtos que contenham flúor. A primeira norma brasileira sobre dentifrícios e colutórios apareceu em 1989 (Brasil, 1989). A portaria n^o 22, de 20/12/89, do Secretário Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde trata dos dentifrícios e colutórios ("enxaguatórios" na portaria) e faz referência, entre outros aspectos, às concentrações de flúor tanto nos colutórios quanto nos dentifrícios e aos compostos fluoretados aceitos nesses produtos. Há menção ao fato de que os colutórios "não devem ser utilizados por crianças com menos de 6 anos de idade."

Considerações finais

O século XX foi marcado, no âmbito da saúde bucal coletiva, pela descoberta das possibilidades preventivas do flúor. Seu uso em larga escala em todo o mundo tornou possível beneficiar milhões de pessoas, livrando-as da cárie ou diminuindo a severidade dessa doença. A luta dos dentistas sanitaristas contra a mutilação dentária teve no flúor um aliado fundamental. Mas a continuidade do seu uso em ações de saúde pública requer medidas de vigilância sanitária cada vez mais precisas, sem as quais há risco de produção iatrogênica de fluorose dentária em níveis inaceitáveis. Não há razões para temer o flúor e, por insegurança, deixar de usá-lo. Sua segurança e eficácia estão sobejamente comprovadas. Mas apesar de tantos benefícios e da segurança conseguida para o uso de produtos fluoretados na prevenção da cárie dentária, restam, entre outras, algumas indagações: o que será do flúor no século XXI? Os produtos que o contêm continuarão tendo papel nuclear no enfrentamento da cárie ou darão lugar a outras medidas? Como serão as novas tecnologias? Será possível, enfim, abrir mão da contribuição de McKay? O certo mesmo é que a relação flúor-cárie foi uma conquista do século XX. Frederick McKay morreu em 21 de agosto de 1959. Teve a ventura de ver, ainda que apenas parcialmente, os efeitos benéficos da sua descoberta sobre a saúde de milhões - sendo por isto justamente reconhecido, inclusive no Brasil. McKay atravessou os Estados Unidos no início do século XX. Rompeu os limites territoriais do seu país e transformou-se, no final do século, em pesquisador cuja contribuição não conheceu fronteiras.

Agradecimentos

Aos professores doutores Léo Kriger (Secretaria de Estado da Saúde do Paraná), pela gentileza do fornecimento dos dados sobre cárie em Curitiba (PR); Mário M. Chaves, pelas informações relativas aos anos 50; José Leopoldo Ferreira Antunes (Universidade de São Paulo), pelas sugestões e estímulo; e Brian Burt (University of Michigan), Robert Collins (International Association for Dental Research) e Peter Meiers, pelas informações sobre Frederick S. McKay.

Datas de Publicação