Diskusjon
Denne retrospektive studien av pasientjournaler viste at en femdel av dødsfall kodet som akutt forgiftning sannsynligvis ikke var akutt forgiftning. De viktigste feilkildene var at medikamentbivirkninger og kronisk rusmiddelavhengighet ble kodet som forgiftninger. ATC-koder ble sjelden registrert på sykehusene, og registreres heller ikke hos Norsk pasientregister. Et flertall av pasientene fikk uspesifikke ICD-10-koder som ikke anga hvilke agenser som var involvert, og som er spesielle for den norske ICD-10-versjonen. For de fleste pasientene var det imidlertid mulig å kode mer spesifikt ved bruk av den internasjonale ICD-10-versjonen. Illegale opiater, sedativer og paracetamol fremsto som de hyppigst forekommende forgiftningsagensene.
Den høye andelen forgiftningskoder hos pasienter som ble vurdert ikke å være behandlet for en forgiftning, belyser problemene med presisjon i registeranalyser. Denne studien tar bare for seg pasienter som har fått forgiftningsdiagnose, og sier derfor ikke noe om diagnosesystemets sensitivitet for å fange opp forgiftninger. Forståelsen av hva som er forskjellen mellom bivirkninger og forgiftninger, og mellom kroniske og akutte eksponeringer, kan bidra til ulikheter i kodepraksis mellom klinikere og mellom sykehus.
Pasienter med akutte forgiftninger ses i alle aldersgrupper, men det er relativt mange unge sammenliknet med andre grupper av hospitaliserte. Alvorlige bivirkninger ses oftere hos eldre, som bruker mer medisiner enn yngre. Det er derfor ikke uventet at de som feilaktig fikk forgiftningsdiagnose der de burde hatt bivirkningsdiagnose, var eldre enn pasientene med akutt forgiftning. Andelen menn var 53 % i gruppen med forgiftning. En undersøkelse av mortaliteten av forgiftninger i Norge i perioden 1969 – 2004 basert på opplysninger fra det nasjonale dødsårsaksregisteret (8) viser nesten tre ganger så mange forgiftningsdødsfall blant menn sammenliknet med kvinner (9) . Omtrent 80 % av forgiftningsdødsfallene i Norge skjer utenfor sykehus (2) , og disse er i stor grad knyttet til stoffmisbruk, der menn er i flertall.
Ved diagnosekoding er hovedtilstanden definert som den tilstanden som er hovedårsaken til at pasienten trenger behandling eller undersøkelse. Ved mer enn én slik tilstand skal den mest ressurskrevende tilstanden kodes som hoveddiagnose. I vår studie hadde 125 av 180 pasienter fått akutt forgiftning registrert som bidiagnose (tab 1). Bedømt med våre parametere medvirket likevel forgiftningen hos 83 (66 %) av disse i stor/meget stor grad til dødsfallet (tab 4). Dødsårsaksregisteret, som registrerer den underliggende dødsårsak (dvs. den sykdom eller skade som startet rekken av de sykelige tilstander som ledet direkte til døden eller de ytre omstendigheter ved den ulykke eller voldshandling som var årsak til den dødelige skade), ville ha registrert disse som hovedtilstand (8) . Ved tilsvarende register i Finland finnes meget god overensstemmelse mellom dødsårsakskodene hos pasienter døde av akutt forgiftning og de rettsmedisinske dataene (10) . Koding av diagnoser påvirker sykehusenes finansiering, og det hevdes at DRG-kodingen påvirker den medisinske diagnosesettingen (5) . Akutte forgiftningskoder gir relativt liten økonomisk uttelling for sykehusene. Hvorvidt dette har bidratt til at den akutte forgiftningen i mange tilfeller står som bidiagnose til tross for at den i meget stor grad har medvirket til dødsfallet, vites ikke.
Den norske utgaven av ICD-10 (7) er spesielt mangelfull når det gjelder koding av akutte forgiftninger. De fleste forgiftninger i vårt materiale var registrert med de uspesifikke kodene T4n eller T50.9, da de fleste spesifikke medikamentkodene er sløyfet i utgaven (e-tab 2). Det har vært en forutsetning for vårt nåværende kodesystem at ATC-gruppe for kjente legemidler ble påført diagnosen i tillegg til koden T4n. ATC-gruppe rapporteres imidlertid ikke til Norsk pasientregister. Derfor har det lenge vært vanlig å unnlate å føre ATC-gruppe ved sykehusene. Ved vår journalgjennomgang fant vi at sykehusene bare hadde oppført ATC- kode hos 30 pasienter (16 %). I en undersøkelse fra Danmark, der ATC-kode ifølge regelverket skal registreres i det nasjonale pasientregisteret, fant man at nesten halvparten av pasientene utskrevet for legemiddelforgiftning allikevel manglet ATC-kode (11) . Rutinene for ATC-koding bør derfor tilrettelegges slik at intensjonen med registreringen og rapportering blir oppfylt.
Multiple agenser er vanlig ved forgiftninger og vi fant gjennomsnittlig 1,8 agenser per pasient. Ved rettsmedisinske undersøkelser finner man gjerne et høyere antall agenser per pasient (12) . Dels kan dette forklares ved underestimering av antall agenser på grunn av studiens retrospektive metode, dels ved at det er varierende grad av overensstemmelse mellom kliniske funn/anamnese og medikamentanalyser hos pasienter med akutt forgiftning (13) . Bjørnaas og medarbeidere påviste 621 misbruksmedikamenter hos 320 pasienter med akutt forgiftning i en undersøkelse fra Oslo (14) . De vanligste agensene var benzodiazepiner, etanol, opiater og cannabis.
Opioider, både illegale og legale, utgjorde den største agensgruppen i vårt materiale. Opioider forårsaker også de fleste forgiftningsdødsfall utenfor sykehus (2) . I en studie basert på dødsårsaksregistrene i de nordiske landene hadde Norge størst andel dødsfall av opioider, ca. 50 % av forgiftningsdødsfallene totalt (1) .
I en undersøkelse av paracetamolforgiftninger i Norge i 12-årsperioden 1990 – 2001, basert på data fra Norsk pasientregister, ble det registrert ca. 500 innleggelser årlig med paracetamolforgiftning som hoved- eller bidiagnose. I samme periode døde bare 11 pasienter (sju kvinner og fire menn) av paracetamolforgiftning (15) . Ved hjelp av tall fra Norsk pasientregister har vi beregnet at sykehusene som inngår i vårt materiale betjener i overkant av 1/3 av det totale antallet innleggelser med akutt forgiftning i Norge. I vårt sjuårsmateriale var det 15 dødsfall der paracetamol alene eller i kombinasjon med kodein hadde stor/meget stor betydning for det kliniske forløpet. Selv om tallene ikke er sammenliknbare, kan man spørre seg om forskjellene representerer en underrapportering av dødsfall i studien basert på data fra Norsk pasientregister (15) , eller om antallet paracetamoldødsfall er økende.
Warfarin var hovedagens hos åtte pasienter og var av stor betydning for klinisk forløp hos fem av disse. Ytterligere seks dødsfall der warfarin var involvert, ble av oss vurdert som bivirkninger og ikke som forgiftninger. Warfarin forårsaket ca. 40 bivirkningsdødsfall årlig i Norge i løpet av perioden 1997 – 2006 og er det legemidlet som er forbundet med flest bivirkningsdødsfall (16) . Grenseoppgangen mellom akutt forgiftning og bivirkning er vanskelig, og tvil om denne kan bidra til feilkoding.
Begrensninger
Begrensninger
Denne studien er basert på en retrospektiv journalgjennomgang, og legene som deltok hadde i liten utstrekning selv behandlet pasientene. Selv om tilgangen på kliniske opplysninger ble betraktet som god, og to uavhengige vurderinger med påfølgende konsensusvurdering ble gjort, vil slike journalstudier alltid ha begrensninger når det gjelder informasjonstilgang og fortolkning. Medikamentanalyser var sjelden utført, og obduksjonsrapporter var bare unntaksvis tilgjengelig.
Ved utvelgelsen har vi inkludert seks sykehus med et relativt stort antall forgiftningsdødsfall. Likevel representerer studien under halvparten av det totale antallet forgiftningsdødsfall i norske sykehus i perioden (2) .