Diskusjon
Vi beskriver en kompleks sammenslåings- og utviklingsprosess som i hovedsak ble gjennomført som planlagt. Vi har observert en dreining fra døgn- til dagopphold, økning i produktiviteten og bedret økonomi, samtidig som medarbeidertilfredsheten var høy ved utgangen av endringsperioden. Det oppsto forbigående redusert aktivitet og økte ventetider i behandlingen av pasienter med somatiske lidelser, men kvalitetsindikatorene tydet ellers på uendret eller bedret kvalitet.
Vår litteraturgjennomgang av sykehussammenslåinger viste at det kan oppnås en kostnadsreduksjon på 10 % (3). Endringsprosessen i Universitetssykehuset Nord-Norge ble gjennomført uten omstillingsmidler. Den gradvise bedringen i økonomien indikerer at kostnadsreduksjonen hele tiden var større enn omstillingskostnadene. Vi beregnet at de kostnadsreduserende tiltakene direkte utgjorde 106 mill kr (20 % av forbedringen). Prosessen antas i tillegg å ha gitt effekter gjennom økt kostnadsbevissthet, bedre økonomistyring og stordriftsfordeler. Hvis vi antar at 50 % av resultatforbedringen kan tilskrives sammenslåings- og utviklingsprosessen, utgjør det 265 mill kr, eller 6 %. Dette er mindre enn den antatt mulige effekten, men nok til at sykehuset nå kan gjennomføre store investeringer som PET-senter, nybygg for kapasitetsøkning i regionsykehus- og universitetssykehusfunksjonene, nytt pasienthotell og på noe lengre sikt ett nytt lokalsykehus.
Vi erfarte forbigående lengre ventetider, men ellers stabil eller bedret kvalitet i pasientbehandlingen. Man kunne tenke seg at lavere kostnader gir redusert kvalitet. Chen og medarbeidere (8) studerte 800 000 pasienter behandlet ved 3 000 sykehus i USA, men fant ingen sammenheng mellom kostnader og behandlingsresultat. Dette er i overensstemmelse med våre erfaringer, og med en omfattende litteratur som indikerer at det er mulig å oppnå reduserte kostnader og økt kvalitet når organisasjonsendringer kombineres med forbedringer i pasientforløpene (6, 9) – (11). Vi kan imidlertid ikke utelukke at kvaliteten ved Universitetssykehuset Nord-Norge er blitt dårligere på områder som ikke dekkes av våre virksomhetsdata.
Forskningen rundt endringsprosesser i sykehus er mangelfull, men det er et konsistent funn at problemer er vanlige, og at disse i en overgangsfase kan redusere kapasiteten og kvaliteten i pasientbehandlingen (12, 13). Den viktigste årsaken er forskyvning av oppmerksomhet fra fagutvikling til organisasjonsutvikling (14). Endringsprosesser kan deles i en rasjonaliseringsfase med krav om økonomisk balanse, en konsolideringsfase der organisasjonen får ny utforming, og en fornyingsfase der kjerneoppgavene igjen kommer i fokus (15). Hvis det tar lang tid før man kommer i fornyingsfasen, øker risikoen for problemer. Vi beskriver en endring som fulgte dette mønsteret, med høyt tempo og overlapping mellom fasene. Vi kombinerte den organisatoriske endringen med forbedring av pasientforløpene, og tror at det var viktig for å opprettholde fokus på pasientbehandlingen (7).
Vår observasjonsstudie kan ikke påvise eventuelle årsakssammenhenger mellom organisasjonsendringene, og aktiviteten og kvaliteten i kjernevirksomheten. Forfatterne er ikke uavhengige observatører, og det kan ha påvirket vår forståelse av mulige sammenhenger. Det er flere metodiske svakheter. Endringer i databasestruktur etter sammenslåingen av EPJ/PAS, metoden for datauttrekk til Norsk pasientregister og den innsatsstyrte finansieringen (ISF) kan ha påvirket aktivitetstall, ventetider og DRG-poeng. Antall publikasjoner har svakheter, som måling av forskningsaktivitet. Det er gjort endringer i registreringsrutiner og definisjoner for kvalitetsindikatorene, og det forelå ikke indikatorer for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusavhengighet. Antall månedsverk påvirkes av sykefraværet og nye oppgaver. Realvekst i de økonomiske rammene samt endringer i innsatsstyrt finansiering, den regionale inntektsmodellen, pensjonskostnadene og avskrivningsreglene har bidratt til den økonomiske resultatforbedringen, men lar seg ikke isolere i regnskapet. Vi har vurdert å justere for disse forholdene, men det krever eksklusjon av store deler av datagrunnlaget slik at det helhetlige inntrykket går tapt.
West oppsummerte utfordringene i forskning rundt endringsprosesser i sykehus (16). Hun understreker behovet for longitudinelle studier med variabler som kontrollerer for pasientsammensetning samt organisatoriske og sosioøkonomiske forhold knyttet til organisasjonen, og behovet for standardiserte målinger av kvaliteten i pasientbehandlingen. Det etableres nå personspesifikke registreringer i Norsk pasientregister og de nasjonale kliniske kvalitetsregistrene. Slike data bør brukes i studier av sammenhenger mellom organisering og endring av sykehus, og resultater i pasientbehandlingen.