Prehospital hjerneslagbehandling
For å kunne oppnå virkelig klinisk nytte av aktiv rekanalisering ved hjerneinfarkt er de første 90 minuttene avgjørende (5). Hvor mange som må behandles for at én skal få bedret utfall (numbers needed to treat, NNT) etter behandling med intravenøs rekombinant human vevsplasminogenaktivator (r-tPA, alteplase) er rapportert å være < 4 innenfor 90 minutter, men hele 45 ved 271 – 360 minutter (5).
Trombolytisk behandling av hjerteinfarkt ble innført i Norge tidlig i 1990-årene (8). På tilsvarende måte som da må man ved akutt hjerneslag ta i bruk det prehospitale rom for diagnostikk, høykvalitetstriage og årsaksrettet behandling. Men selv om patogenesen er tilnærmet lik ved hjerte- og hjerneinfarkt, finnes det vesentlige diagnostiske og terapeutiske forskjeller som gjør at 1990-årenes erfaringer ikke er direkte overførbare. Prehospital behandling av cerebral iskemi er helt avhengig av presis diagnostisk differensiering mot cerebral blødning. Videre må det ved akutt cerebral iskemi avklares om det foreligger en proksimal eller en distal arterieokklusjon, for dermed å kunne velge ut dem som bør behandles med invasiv teknikk.
Selv om videreutvikling av dagens diagnostiske verktøy er tuftet på at hjerneslagbehandlingen foregår i sykehus (in-hospital), pågår det et forsknings- og utviklingsarbeid innen prehospital diagnostikk basert på biomarkører (9), mikrobølger (10), infraskanning (11) og ultralyd (12). Likevel er det diagnostikk på grunnlag av bildeundersøkelse av hjernen som har det største potensialet prehospitalt. Walters og medarbeidere har vist at i et område med kort avstand til sykehus kan tiden fra symptomdebut til trombolytisk behandling reduseres til < 90 minutter ved hjelp av ambulanse utstyrt med CT-skanner og bemannet med nevrolog og nevroradiolog (13). Til sammenlikning tok rask transport til slagpost for diagnostikk og trombolytisk behandling > 150 minutter. Videre viste man at ikke bare hjerneslagpasientene, men alle undersøkte pasienter ble raskere og riktigere triagert, med raskere spesifikk årsaksrettet behandling som resultat (13, 14).
Det er vanskelig å tenke seg at ambulanser bemannet med nevrolog og nevroradiolog kan bli mulig i Norge. Dessuten har en bakkebasert mobil slagenhet begrenset dekningsområde. Men det tyske prosjektet viste tydelig at telemedisinsk overføring av CT- bilder for parallell diagnostikk gjort i sykehusets slagenhet er mulig (13).
I Norge har vi en godt utbygd anestesilegebemannet luftambulansetjeneste, som med adekvat diagnostisk verktøy og bruk av intravenøse trombolytika vil kunne minimere tiden fra symptomdebut til årsaksrettet behandling for et stort antall hjerneslagpasienter. Dette forutsetter telemedisinsk diagnostisk støtte fra et nevrologisk og nevroradiologisk fagmiljø og gode prosedyrer for triagering av pasienter til intervensjonsbehandling eller nevrokirurgi. Luftambulansen har maksimum reaksjonstid (tid fra alarm til avgang) på 15 minutter og kan nå størstedelen av befolkningen innen 30 minutter. Ved rask varsling er det realistisk å iverksette trombolytisk behandling og/eller transport av pasient direkte til invasiv behandling innen 90 minutter fra sykdomsdebut.
Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) arbeider med å tilpasse en CT-enhet til dagens luftambulanseflåte og utarbeider prosedyrer for prehospital årsaksrettet hjerneslagbehandling. Videre planlegges en multisenterstudie om prehospital diagnostikk og trombolytisk behandling ved hjerneinfarkt. I denne studien vil det bli benyttet bakkebaserte CT-utstyrte ambulanser bemannet med anestesiolog og spesialsykepleier. Studien inngår i et større europeisk forskningssamarbeid.
Ved hjerneslag er tiden til årsaksrettet behandling helt avgjørende for utfallet. Behandlingstilbudet må styres av hensynet til tid fremfor hensynet til sykehusenes organisering. Ved å inkludere det prehospitale rom i behandlingskjeden vil helseministerens ambisjoner kunne løftes betraktelig – til hjerneslagpasientens fordel.