Diskusjon
For første gang presenteres tall fra Norsk hjerteinfarktregister over antall hjerteinfarkt, behandling og dødelighet hos pasienter innlagt i norske sykehus. Totalt 13 043 tilfeller ble registrert i 2013. Flertallet ble klassifisert som ikke-ST-elevasjonsinfarkt (70 %). De fleste med ST-elevasjonsinfarkt fikk reperfusjonsbehandling med perkutan koronar intervensjon (77 %, n = 2 798), mens tilsvarende tall for ikke-ST-elevasjonsinfarkt var 35 % (n = 3 179). Medikamentell sekundærprofylaktisk behandling ble i mindre grad foreskrevet ved ikke-ST-elevasjonsinfarkt enn ved ST-elevasjonsinfarkt. 30-dagersdødeligheten var 10 % for hele populasjonen, og det var ingen forskjell mellom helseregionene eller mellom kjønnene.
En høy andel av pasientene hadde hatt hjerteinfarkt tidligere. I Norsk hjerteinfarktregister avsluttes registreringen ved utskrivning fra sykehuset. Vi har derfor ikke informasjon om videre pasientoppfølging og resultater av sekundærprofylaktiske tiltak, men funnet kan indikere behov for ytterligere satsing på forebygging.
Tidlig revaskularisering er anbefalt av European Society of Cardioglogy for de fleste med hjerteinfarkt, uavhengig av infarkttype (8, 9). Tidspunkt for første medisinske kontakt prehospitalt (legebesøk, ambulanse hos pasient, prehospitalt EKG etc.) ble ikke registrert i Norsk hjerteinfarktregister i 2013. Tidspunktene for symptomdebut, innleggelse og angiografi/perkutan koronar intervensjon var dessverre også mangelfullt registrert ved mange sykehus, spesielt i tilfeller av ikke-ST-elevasjonsinfarkt. Andelen pasienter med ST-elevasjonsinfarkt som fikk reperfusjonsbehandling med primær perkutan koronar intervensjon innenfor anbefalte tidsramme på 90 minutter fra første medisinske kontakt kan derfor ikke angis.
Tiden fra ankomst invasivt sykehus til behandling med perkutan koronar intervensjon var kort. Variasjonen mellom de invasive sykehusene kan skyldes at tidspunktene ble registrert litt forskjellig de ulike stedene. Ved alle sykehusene var imidlertid tidene innenfor det som anbefales i internasjonale retningslinjer (9). Andelen med ikke-ST-elevasjonsinfarkt som fikk tilbud om invasiv koronar utredning var lavere enn tilsvarende ved ST-elevasjonsinfarkt og den var lavere ved primærinnleggelse i lokalsykehus enn ved innleggelse i invasive sykehus.
Retningslinjene anbefaler koronar angiografi til alle pasienter med ikke-ST-elevasjonsinfarkt uten kontraindikasjoner (8). Disse pasientene var eldre enn dem med ST-elevasjonsinfarkt og hadde flere tilleggssykdommer. Dette kan til en viss grad forklare forskjellen, men vi mener likevel det foreligger et forbedringspotensial i å tilby flere pasienter med ikke-ST-elevasjonsinfarkt invasiv koronar utredning og behandling. Forskjeller mellom sykehusene må tolkes med forsiktighet grunnet ulike demografiske forhold og ulik funksjonsfordeling dem imellom.
De fleste pasienter med hjerteinfarkt fikk medikamentell sekundærprofylakse som acetylsalisylsyre, ADP-reseptorhemmer, betablokker, statin og ACE-/AII-reseptorhemmer som anbefalt i europeiske retningslinjer (8, 9). Andelen innenfor hver medikamentgruppe var noe lavere i Norge enn i Sverige (10), men infarktregistrene er ikke direkte sammenliknbare, siden man enkelte steder i vårt naboland kun har registrert pasienter i hjerteovervåkingsavdelingene.
En del pasienter med hjerteinfarkt, særlig de eldre, har kompliserende tilleggssykdommer og økt blødningsrisiko som kan vanskeliggjøre bruken av ulike medikamenter, spesielt blodplatehemmere. Likevel er det grunn til å merke seg forskjellen mellom dem med ST-elevasjonsinfarkt og dem med ikke-ST-elevasjonsinfarkt når det gjelder andelen utskrevet med ADP-reseptorhemmer. Dette kan også ha sammenheng med lavere andel av perkutan koronar intervensjon ved ikke-ST-elevasjonsinfarkt, men retningslinjene anbefaler ADP-reseptorhemmer uavhengig av om det gjøres perkutan koronar intervensjon.
30-dagersdødeligheten var generelt lav (10 %) og lik i alle helseregioner. Resultatene fra Norsk hjerteinfarktregister er sammenliknbare med Kunnskapssenterets analyse av dødelighet etter hjerteinfarkt i 2010 og 2011 (12,6 % 30-dagersdødelighet) (11). Nylig publiserte tall fra det EU-finansierte forskningsprosjektet European Health Care Outcomes, Performance and Efficiency (EuroHOPE) viser også at overlevelsen etter hjerteinfarkt i Norge er høyere enn gjennomsnittet i Europa (12).
Vi har ikke oppgitt 30-dagersdødelighet per sykehus fordi ulik alderssammensetning og forskjellig risikoprofil hos pasientene og ulike rutiner for pasientflyt ved de ulike sykehusene påvirker resultatene. Ved mange sykehus var det også svært få dødsfall, tilfeldige variasjoner får derfor stor betydning for de rapporterte tallene.
Det foreligger flere svakheter og mangler ved Norsk hjerteinfarktregister og dataanalysen fra 2013. Kun hjerteinfarkt som førte til innleggelse i sykehus ble registrert. Vi manglet oversikt over tilfeller av hjerteinfarkt som ikke førte til innleggelse og over pasienter som døde av infarkt utenfor sykehus.
Seks sykehus leverte ikke fullstendige data. Alle sykehus ble bedt om å sikre at alle tilfeller var registrert via egne pasientadministrative systemer, men registersekretariatet hadde ingen mulighet til å kontrollere dette på nasjonalt eller lokalt nivå. Den eksakte forekomsten av hjerteinfarkt i Norge kan derfor ikke angis. Norsk pasientregister har foreløpig ikke tilgjengelig sammenliknbare tall for antall innleggelser med diagnosen hjerteinfarkt i 2013.
Rutinene for registrering av tidspunkt for innleggelse og invasiv utredning og behandling varierte mellom sykehusene. Norsk hjerteinfarktregister har ikke hatt mulighet til lokal kvalitetssikring av data ved enkeltsykehus. Opplysninger fra flere sykehus i samme pasientforløp ble koblet i registeret. Dette medførte en viss grad av usikkerhet, spesielt ved ulik registrering av samme variabel.
Ved opptelling av infarkttype ble ST-elevasjonsinfarkt prioritert også dersom dette kun var registrert ved ett av sykehusene i samme behandlingsforløp. Det kan ha ført til at hjerteinfarkt registrert som ST-elevasjonsinfarkt ved første sykehus, men revurdert til ikke-ST-elevasjonsinfarkt ved neste, er blitt registrert som ST-elevasjonsinfarkt. Det er ønskelig med en lovendring som gjør det mulig med kun én registrering per hjerteinfarkt ved at både lokalsykehus og invasive sykehus registrerer i samme elektroniske skjema.
Trass i nevnte begrensninger tyder resultatene på et tilfredsstillende behandlingstilbud til flertallet av pasientene. 30-dagersdødeligheten var på nivå med den man finner i sammenliknbare land, og en høy andel av våre pasienter mottok anbefalt sekundærprofylaktisk medikasjon. Vi identifiserte imidlertid flere forbedringsområder. Spesielt bør rutinene for invasiv utredning og behandling av ikke-ST-elevasjonsinfarkt revurderes.
Norsk hjerteinfarktregister har som mål å være en kontinuerlig kilde til bedring av hjerteinfarktbehandlingen i Norge. Komplett registrering med god kvalitet er en forutsetning – det er derfor viktig at alle som er involvert i behandling av pasienter med hjerteinfarkt bidrar til dette. Hjerteinfarktregisteret vil arbeide videre for lik registreringsmetode ved alle sykehus, stille større krav til komplett registrering og bidra sterkere til lokal og sentral kvalitetssikring. Bedre systemer for rapportering av resultater og relevante kvalitetsindikatorer tilbake til alle sykehus skal også etableres.