Diskusjon
Forskning på papirløse migranter er krevende. De er redde, lever i skjul, finnes ikke i statistikker eller registre og snakker ofte ikke norsk. Dersom vi som leger ønsker å forbedre helsetjenesten til denne marginaliserte pasientgruppen, har vi behov for mer kunnskap om den. I tidligere studier har man i stor grad tatt utgangspunkt i kartlegginger gjort ved klinikker utenom det offentlige helsevesen som oppsøkes av papirløse migranter (10) – (12).
Med utgangspunkt i Allmennlegeforeningens register kunne vi nå nær alle allmennleger i Norge og spørre om deres erfaring med papirløse migranter. Denne tilnærmingen har gitt oss ny innsikt i norske allmennlegers kontakt med denne gruppen, men metoden har svakheter. Selv om nær 100 % av norske allmennleger er medlemmer av Allmennlegeforeningen, manglet det fungerende e-postadresse hos 10 % av dem, og om lag 20 % var midlertidig borte fra sin praksis og kunne derfor ikke inviteres til å delta i denne studien.
Papirløse migranter søker helsehjelp over hele Norge. I vår studie rapporterer allmennleger i alle helseregioner, i små og store kommuner, kontakt med papirløse migranter. Dette funnet står i kontrast til funnene i en nederlandsk undersøkelse fra 1997, som indikerer at det er allmennleger i fattigstrøk i store byer som først og fremst har kontakt med denne pasientgruppen (13). En praktisk konsekvens er at norske allmennleger over hele landet må forvente å møte pasientgruppen, ikke bare leger i urbane strøk. Kartleggingen omfattet også allmennlegers bruk av tolk. Resultater fra spørsmålene som omhandlet bruk av tolk er tidligere publisert (9).
Ut fra denne undersøkelsen synes norske allmennleger å møte de samme helseproblemene hos papirløse migranter som dem leger ellers i verden møter (11, 12). Først og fremst gjelder det psykiske problemer, hvor en stressende livssituasjon før de kom til Norge, opphold i mottak og tilværelsen som papirløs migrant kan være medvirkende faktorer. I vår studie rapporterte legene at 50 % av dem som hadde fått avslag på asylsøknaden, kom på grunn av psykiske problemer, sammenliknet med 29 % for gruppen som helhet, men det er stor usikkerhet knyttet til tallene. I en svensk studie var forekomsten av angst, depresjon og selvmordstanker ti ganger så høy hos papirløse migranter som i den svenske normalbefolkningen (10). En oversikt over migrasjon og mental helse i Europa indikerer at det sammenlignet med normalbefolkningen er økt forekomst av schizofreni hos migranter, hos flyktninger og især hos papirløse migranter. Angst, depresjon og posttraumatisk stresslidelse er vanlige diagnoser (11).
Doctors of the World (Médecins du Monde) gjennomførte en kartlegging i 2007 der 835 leger fra ni europeiske land deltok (12). Fordøyelsessykdommer, «allment og uspesifisert» og muskel- og skjelettplager var de problemene papirløse migranter ble diagnostisert med. Det indikerer at gruppen har mange av de samme helseplagene som normalbefolkningen (14).
I 2012 ble det i forskrift fastsatt hvilke helserettigheter papirløse migranter skal ha (15). Den er avløst av Forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket, som gir rett til øyeblikkelig hjelp, nødvendig helsehjelp som ikke kan vente, rett til helsehjelp for gravide og barn og for alvorlig psykiske syke. Pasientene må selv betale for helsetjenestene.
Slik vi vurderer det, er det i dag ikke politisk vilje til å gi denne gruppen mennesker vanlig tilgang til helsetjenester. Det er nasjonale og lokale retningslinjer for håndtering av asylsøkere, flyktninger og dem som har fått familiegjenforening, men ikke for hvorledes papirløse migranter skal møtes. Som Schengen-medlem er Norges forpliktelser overfor asylsøkere uendret, noe som gjør at resultatene av denne kartleggingen fortsatt er aktuelle. På kartleggingstidspunktet hadde våre naboland tilsvarende begrensninger, mens andre land, blant annet Spania og Italia, ga dokumenterte migranter større rettigheter (2).
Responsraten i denne studien var lav, 28 %, men omtrent som forventet når det gjelder elektroniske spørreskjemaundersøkelser (16, 17). 23 % av respondentene oppga å ha behandlet pasienter som var uten lovlig opphold i landet. I vår undersøkelse i 2007 (5) var svarprosenten 37. Høyere svarprosent den gang kan være betinget i at spørreskjemaet var kortere. 43 % oppga da å ha behandlet pasienter uten lovlig opphold.
Det er grunn til å anta at allmennleger som i utgangspunktet er positive til å behandle papirløse migranter, i større grad har besvart spørreundersøkelsen enn leger som ikke er positive til dette. Studien er retrospektiv, noe som medfører fare for erindringsfeil. Dette og den relativt lave svarprosenten gjør at man bør være forsiktig med å generalisere ut fra våre funn. Vi mener likevel at de gir nyttig informasjon om pasientgruppen.
Papirløse migranters rett til helsetjenester er også et politisk tema. Mange politikere mener det er uakseptabelt at denne gruppen ikke får helsetjenester på linje med norske innbyggere (18). De store politiske partiene og regjeringspartiene er ikke av den oppfatningen og bruker begrensede helserettigheter som et instrument i innvandringspolitikken (19) – (21).
Norske leger er forpliktet av sitt legeløfte, Legeforeningens etiske regler og World Medical Association’s Code of ethics (22). Disse slår fast at leger skal yte helsetjenester etter behov, uavhengig av pasientens sivile eller politiske status. I vår studie indikerte 70 % av de legene som hadde behandlet papirløse migranter at de vil fortsette å ta imot pasientgruppen, uavhengig av hvilke helseproblemer de kommer med. De resterende 30 % vil kun behandle denne gruppen i henhold til gjeldende retningslinjer. Vi stilte ikke det samme spørsmålet til dem som ikke hadde behandlet papirløse migranter, så deres holdning kjenner vi ikke.
Lov og forskrift ga på kartleggingstidspunktet rom for fortolkninger. Hvorvidt papirløse vil få alminnelig helsehjelp, vil ofte være avhengig av den enkelte leges personlige syn på norsk innvandringspolitikk og hans eller hennes vurdering av legeetikken – en situasjon som ofte setter legen i et moralsk dilemma (23). En kvalitativ studie fra Norge støtter dette synet (24). Måten lege-pasient-relasjonen ivaretas på, avhenger av legens etiske vurderinger, satt opp mot forpliktelser etter internasjonale konvensjoner.
Det faktum at det på frivillig basis er opprettet helsetjenester for papirløse migranter, må også ses som et uttrykk for at denne gruppens helsetjenestebehov ikke blir imøtekommet i det offentlige helsevesen. Da studien ble gjennomført, var en lavterskelklinikk blitt åpnet i Oslo i regi av Kirkens bymisjon og Røde Kors. I Bergen ble det opprettet et tilbud i 2014. Utover i landet er gruppen imidlertid fortsatt avhengig av å kontakte allmennlege eller legevakt for å få vanlige helsetjenester.