Diskusjon
219 av pasientene (73 %) i vår studie ville ha blitt sendt til sykehus for poliklinisk røntgenundersøkelse dersom den mobile tjenesten ikke hadde vært tilgjengelig. Selve undersøkelsen ved et stasjonært røntgenlaboratorium er ofte unnagjort på få minutter, men venting og komplisert transportlogistikk medfører langvarig fravær fra sykehjemmet. Tall fra Oslo og Lund viser typisk tidsforbruk på mellom 3,5 timer og 5 timer (6, 10). For eldre, skrøpelige individer medfører dette en stor belastning, med fare for negativ påvirkning av den medisinske tilstanden (7, 8).
Delir forekommer, og pasienter med demens er spesielt utsatt (13). Bare i 26 av tilfellene i vår studie (30 %) ble pasienten av legen oppfattet å være uten mental svikt. En italiensk studie der man utførte mobile røntgenundersøkelser hjemme hos pasientene, viste signifikant færre tilfeller av delir sammenlignet med en kontrollgruppe som ble fraktet til røntgenavdeling (11). Også fra Lund ble det rapportert om tilsvarende gunstig effekt – mindre forvirring hos demente pasienter – når undersøkelsene ble utført lokalt i sykehjemmene (10).
Studien bekrefter at mobil røntgentjeneste gir tilgang på bildediagnostikk i situasjoner hvor pasienter ellers ikke ville ha blitt undersøkt. 60 av de utførte pasientundersøkelsene (20 %) ville ikke blitt gjort dersom den ambulante tjenesten ikke hadde vært tilgjengelig. Andelen er her dobbelt så høy som tidligere rapportert fra Oslo (12). Vi har ikke informasjon om årsakene til at disse pasientene ikke ville blitt sendt, men det er grunn til å tro at høy morbiditet og skrøpelighet har vært av betydning. Det var relativt sett flere pasienter innlagt på langtidsopphold i denne gruppen. Vi så at tre av i alt seks røntgenundersøkelser av pasienter innlagt i lindrende enhet ikke ville blitt gjort dersom man ikke hadde hatt den mobile tjenesten.
Studien gir en indikasjon på at tilgang til mobil røntgentjeneste vil føre til økt bruk av bildediagnostikk ved sykehjem. Sett i lys av den fra sykehjemslegene rapporterte høye nytteverdi mener vi det er grunnlag for å hevde at dette er ønskelig ut fra et medisinskfaglig perspektiv.
Informantene ble også spurt om røntgenundersøkelsenes innvirkning på beslutning om behandlingsoverføring til sykehus. Ved henvisningstidspunktet mente de at 18 av pasientene (6 %) ville blitt overført sykehus direkte for akutt vurdering/innleggelse dersom mobil røntgentjeneste ikke hadde vært tilgjengelig. Etter utført røntgenundersøkelse var oppfatningen at denne bidro til at sykehusinnleggelse kunne unngås i 29 av tilfellene (34 %) og hos 20 (23 %) at henvisning til poliklinikk ble unngått.
Fra Australia er det rapportert signifikant reduksjon av akutte sykehusinnleggelser fra sykehjem der man hyppig bruker mobile røntgentjenester (14). Vår studie hadde ikke tilsvarende harde endepunkter, men gir altså en indikasjon på tilsvarende effekter. Hospitalisering av sykehjemspasienter kan i gitte tilfeller være nødvendig, men det er vist at dette er forbundet med risiko for økt sykelighet og påfølgende redusert funksjonell status (15). Mortaliteten ved sykehusinnleggelsene er også svært høy, med den følge at mange avslutter sitt liv i en travel sykehusavdeling i stedet for i vante omgivelser ved sykehjemmet (5). Mobil røntgentjeneste kan således potensielt bidra til færre slike uønskede situasjoner.
Det er på den annen side en viss fare for at mobil røntgentjeneste bidrar til at pasienter med komplekse sykdomsbilder som burde vært behandlet i sykehus, blir værende i kommunale institusjoner uten tilgang til spesialiserte diagnostiske tjenester inkludert avansert bildediagnostikk som CT-, MR- og ultralydundersøkelse. Selv om også vår erfaring tilsier at bilder tatt med mobilt røntgenapparat i all hovedsak holder godt diagnostisk nivå, vil man i noen tilfeller oppnå bedre bilder ved et stasjonært laboratorium. Dette gjelder blant annet ved truncusfotografering hos store pasienter. Mobil røntgentjeneste stiller også store krav til utførende radiograf, som må tilrettelegge og improvisere under bildeopptaket ute i sykehjemmene.
Mobil røntgentjeneste har åpenbart ressursmessige følger av personellmessig og helseøkonomisk art. Utstyret er relativt kostbart, og enheten må bemannes med kvalifisert radiograf. På den annen side kan man unngå kostbare transporter med ambulanse eller taxi, ofte med langvarig fravær av medfølgende sykehjemspersonale.
En norsk samfunnsøkonomisk analyse fra 2005 der man sammenlignet kostnadene ved stasjonære og mobile røntgenundersøkelser av sykehjemspasienter, konkluderte med at mobil røntgentjeneste faller billigere ut per undersøkelse enn når tilsvarende undersøkelser utføres ved sykehus (16). Lavere kostnader dokumenteres også i en nylig publisert prospektiv sammenlignende studie fra Sør-Sverige (17). Imidlertid kompliseres finansieringen av at den ligger i grenselandet mellom kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvarsområde. Det finnes per i dag heller ingen egen refusjonsordning for mobilt utførte røntgenundersøkelser.
I vår studie er det sykehjemslegene og deres subjektive oppfatninger om pasienter og behandling som utforskes. Tilbudet med mobil røntgentjeneste er blitt svært godt mottatt og entusiasmen er stor, noe den meget høye svarprosenten viser. Sykehjemslegene var godt kjent med mobil røntgentjeneste som tidsbegrenset prøveprosjekt og at resultatet av studien vil kunne påvirke avgjørelsen om videreføring av tjenestetilbudet. Dette kan derfor ha gitt en viss positiv skjevhet i svarene.
Studiens svakhet er mangel på harde endepunkter. Vi har ingen eksakte tall for bruk av bildediagnostikk ved kommunale omsorgsinstitusjoner før og etter innføring av mobil røntgentjeneste, ei heller sammenlignbare tall for sykehusinnleggelser og behandling ved poliklinikker. Antall svar i det oppfølgende trinn 2 er forholdsvis lavt og gir således i liten grad grunnlag for statistisk analyse.
Etter vår mening ville det vært særlig interessant å analysere nærmere den gruppen pasienter som ikke ville fått tilbud om bildediagnostikk dersom mobil røntgentjeneste ikke kunne tilbys. En kostnad-nytte-analyse der også potensielt sparte sykehusinnleggelser trekkes inn, ville være av stor interesse. Studien peker således ut retninger for nye forskningsprosjekter på området.