Diskusjon
Denne studien viste at av totalt 299 pasienter med akutt hjerneslag kontaktet 63,9 % av pasientene AMK-sentral som første kontakt med helsetjenesten, hvorav 93,7 % ble transportert direkte til sykehus i ambulanse. Av de pasientene som kontaktet fastlegekontor eller legevakt per telefon, ble 60,7 % bedt om å møte opp på fastlegekontoret eller legevakten. Av de pasientene som ble vurdert av fastlege eller legevaktslege, ble 45,8 % transportert til sykehus i ambulanse. Pasientene som kontaktet primærhelsetjenesten som første medisinske kontakt (telefonisk kontakt eller oppmøte på fastlegekontor/legevakt), hadde mildere utfall og lengre pasientforsinkelse enn pasientene som kontaktet AMK-sentralen. Omtrent halvparten av pasientene som etter telefonisk kontakt med fastlegekontor/legevakt ble bedt om å møte opp på fastlegekontoret/legevakten, ble innlagt uten involvering av AMK-sentralen.
Trombolysefrekvens ved hjerneinfarkt er en nasjonal kvalitetsindikator, og for andre tertial 2015 var landsgjennomsnittet 14,6 % (13). Indikatoren inkluderer kun pasienter opptil 80 år. Av ti nye nasjonale kvalitetsindikatorer som ble offentliggjort av Helsedirektoratet i februar 2016, omhandlet tre av disse hjerneinfarkt (14).
Til tross for innleggelse innenfor tidsvindu finnes absolutte og relative kontraindikasjoner mot intravenøs trombolyse, og behandlingen blir gitt etter en helhetlig vurdering. Likevel viser flere studier at prehospital forsinkelse er den vanligste årsaken til lav trombolysefrekvens, det vil si at mange av pasientene kommer for sent til sykehuset til å kunne vurderes for intravenøs trombolyse (15) – (17). I den forbindelse har man konsentrert seg om informasjonskampanjer om hjerneslag rettet mot den generelle befolkningen og mot spesielle befolkningsgrupper (18) – (20). Studier viser at slike kampanjer har god, men kortvarig effekt, og at økt kunnskap om hjerneslag ikke nødvendigvis fører til endret atferd/handling på sikt (21). Akronymet FAST (Face, Arm, Speech, Time) er blitt brukt i flere engelsktalende land. I Norge er ulike akronymer blitt brukt (22), og det er foreslått landsomfattende opplysningskampanjer, med eller uten akronymer. I en nylig publisert norsk studie ble effekten av en informasjonskampanje om hjerneslag på Vestlandet evaluert. I studien konkluderte man med god effekt i seks måneder med tanke på trombolysefrekvens og antall innleggelser med spørsmål om hjerneslag, men med avtagende effekt senere i forløpet (23).
I denne studien ble ni av ti pasienter som kontaktet AMK-sentralen transportert direkte til sykehus i ambulanse, mens kun fire av ti pasienter som kontaktet primærhelsetjenesten ble overført til AMK-sentralen og direkte sykehusinnleggelse. «Omveien» om fastlegekontor eller legevakt medfører unødvendig tidstap og høy risiko for at pasienten ikke kan vurderes for intravenøs trombolyse eller trombektomi innenfor et begrenset tidsvindu. Pasientene som tok telefonisk kontakt eller møtte opp på fastlegekontor/legevakt hadde lavere NIHSS-skår enn pasientene som kontaktet AMK-sentralen, men milde utfall er ingen kontraindikasjon mot intravenøs trombolyse (6, 24), og utfallene kan forverres senere i forløpet. På den andre siden ble ikke type symptomer registrert i denne studien, og det kan antas at en høyere andel av disse pasientene hadde atypiske symptomer slik at andre diagnoser enn hjerneslag ble vurdert som mer sannsynlige, og dermed den initiale vurderingen via fastlegekontor/legevakt. I tillegg hadde pasientene lengre pasientforsinkelse enn pasientene som kontaktet AMK-sentralen, slik at flere av disse uansett ikke kunne ha blitt vurdert for intravenøs trombolyse eller trombektomi.
Hjerneslagsymptomer er på mange måter mer utfordrende enn for eksempel koronarsuspekte symptomer, både på grunn av variasjon i symptombilde og grad av symptomer, men også på grunn av mulighet for kognitive utfall og kommunikasjonsproblemer (afasi, dysartri) eller manglende forståelse av egen situasjon. Over 60 % av pasientene som kontaktet fastlegekontor eller legevakt ble bedt om å møte opp på fastlegekontoret eller legevakten, noe som medførte unødvendig tidstap. Et mulig tiltak for å redusere dette tidstapet kan være å fokusere på økt opplæring/undervisning om hjerneslag for helsepersonell som møter pasienter med mulig hjerneslag i akuttfasen som første medisinske kontakt, noe som også er blitt foreslått av Akuttutvalget (25, 26). Slik undervisning bør rettes spesielt mot de som besvarer telefonsamtaler på fastlegekontorer og legevakter, vanligvis helsesekretærer, sykepleiere eller medisinstudenter. I tillegg er det behov for informasjonskampanjer om hjerneslag i befolkningen, da pårørende ofte er de første som møter pasienten. Informasjonen kan gis som for eksempel undervisning på skolen, på venteværelser på legekontorer, eller som reklamekampanjer på tv og internett, i tidsskrifter og aviser og eventuelt på melkekartonger.
Vi har ikke undersøkt kunnskap blant helsepersonell som møter pasienter med hjerneslag i akuttfasen, det vil si de som besvarer den første telefonen fra en pasient med akutt hjerneslag. En måte å kartlegge helsepersonellets kunnskap og håndtering av akutt hjerneslag er ved bruk av fiktive pasientkasuistikker. I en studie fra Storbritannia (27) ble legekontorer uanmeldt ringt til og presentert for fiktive pasientkasuistikker (gradert enkle, moderat vanskelige eller vanskelige), og responsen ble registrert. Kasuistikker med mange symptomer ble i studien gjenkjent som mulig hjerneslag og henvist til AMK-sentralen, mens færre og atypiske symptomer ga ikke slik respons. I en studie fra USA (28) ble telefonoperatører ved ulike sykehus presentert for et standardisert hjerneslagscenario, og de ble bedt om å velge én av fire ulike responser, i tillegg til å benevne de vanligste symptomene ved hjerneslag. Totalt 22 % anbefalte at pasienten tok kontakt med fastlege.
Studien har flere svakheter. Hjerneslagimitatorer ble ikke inkludert, slik at sensitivitet og spesifisitet ikke kunne beregnes. Hvem som tok kontakt med helsetjenesten (pasient eller pårørende), ble heller ikke registrert. Studien ble gjennomført i perioden 2009 – 10, det vil si før publisering av Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (1). I tillegg er behandling av hjerneslag et av innsatsområdene i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender (29), slik at det vil være rimelig å anta at situasjonen kan være endret med økt søkelys på raskere innleggelse for pasienter med hjerneslag. Vi mener likevel at mange av funnene er relevante fremdeles.