Diskusjon
Analysen viser at det er stor variasjon i varigheten av fastlegeavtaler og at varigheten avhenger av legens kjønn og alder ved oppstart, listelengde og kommunestørrelse. I undersøkelsesperioden var median varighet av en fastlegeavtale over tre ganger så lang i kommuner med 50 000 innbyggere eller mer som i kommuner med under 2 000 innbyggere.
Våre data viser at lister som ikke har vært knyttet til en navngitt lege, og dermed betjenes av en eller flere vikarer i kortere eller lengre tid, i stor grad er å finne i de små kommunene. Dette indikerer at utfordringene med ustabilitet i fastlegetjenesten i de små kommunene i realiteten er større enn det figur 3 gir inntrykk av.
Hvis man antar at kontinuitet i lege-pasient-forholdet gir en kvalitativt bedre allmennlegetjeneste, tyder resultatene på at pasienter i små kommuner generelt tilbys en tjeneste av lavere kvalitet enn den pasienter i store kommuner får. Når lege og pasient møtes mange ganger over lang tid, kan tillit bygges. Det samme gjelder for samarbeidsforhold mellom fastlegen og andre tjenesteytere i kommunen.
Fastlegen kan opparbeide seg omfattende kunnskap om pasientens totale livssituasjon, noe som kan være til hjelp i medisinske vurderinger, og skaffe seg et nettverk av andre tjenesteytere, noe som også kan være til hjelp i behandlingen. Målet om kontinuitet i fastlegeordningen er imidlertid ikke operasjonalisert i den forstand at det er spesifisert hvor lenge et lege-pasient-forhold bør ha vart før det kan sies å ha kontinuitet.
Det er solid dokumentasjon bak påstanden om en konsistent og signifikant sammenheng mellom kontinuitet i lege-pasient-forholdet og pasienttilfredshet (7). I Difi-undersøkelsen fra 2015 var gjennomsnittsskåren for tilfredshet med fastlegen 75 i hele befolkningen (på en skala fra 0 til 100). I kommuner med under 5 000 innbyggere var gjennomsnittskåren 73, mens den var 74 i kommuner med mer enn 110 000 innbyggere (8). De som er minst fornøyd med fastlegetjenesten, bor altså i de aller minste og i de største kommunene. Men det er små forskjeller, noe som gir grunn til å anta at også andre forhold enn kontinuitet i lege-pasient-forholdet har betydning fro pasienttilfredsheten.
Gjennomsnittsalderen for leger med fastlegeavtale var høyere i 2014 enn i 2001 og hadde økt både for menn og for kvinner. I 2014 var flertallet av fastlegene fortsatt menn, selv om kvinneandelen har økt i undersøkelsesperioden. Ifølge tall fra Legeforeningen (9) økte kvinneandelen hos leger under 70 år med 42 % fra 2002 til 2014. Til sammenlikning viser våre tall at kvinneandelen av fastlegene i samme periode økte med bare 33 %. Jobben som fastlege synes med andre ord i utgangspunktet ikke å være et like attraktivt valg for kvinner som for menn. Risikoen for at en fastlegeavtale blir avsluttet er imidlertid signifikant lavere når det gjelder kvinnelige enn mannlige leger. Dette tyder på at når kvinner først velger å bli fastlege, er de noe mer stabile enn menn.
Økt listelengde er også assosiert med økt avtalevarighet. Hovedmodellen i fastlegeordningen er privat næringsdrift hvor inntjeningen i vesentlig grad avhenger av størrelsen på den enkelte leges pasientpopulasjon. Lange lister er i mange tilfeller en forutsetning for å kunne etablere og drive en økonomisk sunn privat praksis. Det er kjent at det er betydelig grad av selvseleksjon hos leger til ulike driftsformen (10), men det er også grunn til å anta at valget av privat næringsdrift er så omfattende at det i seg selv kan virke stabiliserende. Halvorsen og medarbeidere (11) og Holte og medarbeidere (12) har vist at hovedmodellen for avlønning basert på privat praksis passer best med preferansene til fastleger i folkerike kommuner, mens fastleger i mindre kommuner i større grad ønsker avlønning basert på fast lønn.
Varigheten av fastlegeavtalene påvirkes trolig også av andre forhold enn dem vi har kontrollert for. Det er grunn til å tro at legevaktbelastning kan spille inn. Legevaktarbeid er krevende. Selv om legevakt er obligatorisk for fastleger, er deltakelsen, og dermed trolig også arbeidsbelastningen, større hos fastleger i mindre sentrale strøk (13). Korte lister i små kommuner kan gi flere leger å fordele legevaktene på. Korte lister gir i tillegg trolig arbeidsbetingelser hvor det både er rom for kompetanseutvikling og andre oppgaver ved siden av klinisk pasientrettet praksis. Tidsmessig autonomi avspeiles i høy jobbtilfredshet (14). Tid til å kvalifisere seg og til å yte god pasientbehandling er andre viktige faktorer for legers trivsel (15).
Utskiftningsandelen hos fastlegene har økt i undersøkelsesperioden. Dette tyder på at utfordringen med å rekruttere til ordningen har økt noe. Utskiftningsandelen lå i 2013 på 7,3 %. Den var lavere enn hos for eksempel kommunale sykepleiere, hvor den i gjennomsnitt lå på 13 % i perioden 2009 – 12 (16).
De fleste leger som avslutter en fastlegeavtale og er i arbeidsfør alder, forsvinner til annet enn en fastlegejobb. Dette gir indikasjon om en svak fastlegeidentitet hos dem som forsvinner ut av yrket. Våre data indikerer at fastlegejobben, kanskje særlig i de minste kommunene, er utfordrende å kombinere med trivsel over tid. Men dette er et lite utforsket område. En alternativ fortolkning kan være at fastlegeyrket lokalisert i en mindre kommune betraktes som en fin startjobb mens man funderer på hva karriereveien videre skal være. Det er gjerne enklere og ikke minst billigere å etablere en avtale på et lite sted enn i en by.