Recibido el 8 de noviembre, 2001. Aceptado en 12 de marzo, 2002
¹ Servicio de Oftalmología. Hospital del Salvador.
² Clínica Oftalmológica Pasteur

Las especies del género Acantoamoeba fueron consideradas por mucho tiempo como inofensivas para la salud humana¹. Hoy se han identificado como agentes causales de dos cuadros infecciosos relativamente raros, pero graves: queratitis y encefalitis granulomatosa. La Acantoamoeba es un protozoo de vida libre que se encuentra en tierra, agua y aire, se ha aislado en alcantarillado, tinas calientes, filtros de aire y sistemas de aire acondicionado. El ciclo de vida de estos organismos consiste en un trofozoito activo, que al enfrentarse a condiciones desfavorables pasa a una fase quística inactiva².

La forma quística es muy estable y en extremo resistente al desecamiento, calor, frío, pH extremos y quimioterapia. Cuando las condiciones ambientales son favorables, puede volver a la forma de trofozoito en menos de 3 días. Estudios epidemiológicos lo asocian hasta en 85% al uso de lentes de contacto en todos sus tipos (duros, semirrígidos, blandos, incluyendo los desechables) y en una proporción menor por trauma agrícola y exposición a aguas estancadas, de riego y baños calientes^3-7. La relación con el uso de lentes de contacto se atribuye a la utilización de soluciones de limpieza caseras y a la contaminación de las comerciales, especialmente cuando éstas se manipulan en el baño^8,9. Produce un cuadro grave, prolongado y doloroso, pudiendo ser bilateral y llegar a la pérdida de la visión e incluso del globo ocular. Las primeras descripciones de infección ocular se reportaron con escasa frecuencia desde mediados de la década del setenta, para aumentar significativamente desde 1985^10,11, seguramente secundario a la masificación del uso de lentes de contacto y a la identificación del cuadro por los oftalmólogos. En Chile se diagnosticó y reportó por primera vez un caso en 1990 por Arentsen, Srur, Eagle y Hernández, desgraciadamente, sin que la enfermedad pudiera controlarse. Los primeros tratamientos médicos descritos fueron agentes antifúngicos no específicos, aminoglucósidos (Neomicina), imidazoles (Clotrimazol, Miconazol, Ketoconazol), polimixinas (Polimixina B) y Propamidina, que requerían una prolongada aplicación, generalmente con alta toxicidad y controvertida penetración estromal y actividad cisticida^12-15. El primer tratamiento médico exitoso fue con una asociación de dibromopropamidina, isotionato de propamidina y neomicina descrito por Wright en 1985¹⁶. Posteriormente dos antisépticos catiónicos Clorohexidina y Polihexametil Biguanida (PHMB) probaron ser efectivos contra ambas formas del ciclo de vida amebiano, trofozoito y quiste^17-19. Esto fue muy importante ya que se pudo eliminar a los quistes que reactivan la enfermedad corneal, penetrando a su ubicación profunda en el estroma donde permanecen viables y fuera del alcance del tratamiento médico previamente disponible. Por ello la introducción de Clorhexidina y PHMB en 1992, resultó en una notable mejoría en el manejo clínico de la queratitis por acantoamoeba en reportes del Moorfields Eye Hospital, logr*ndose un efecto aditivo al asociarse con Propamidina isothionate 0,1% (Brolene^(r)), mejorando aún más su efectividad^20,21. Este tratamiento lo comenzamos a utilizar en Chile desde 1993 y hasta la fecha hemos tratado con éxito más de 30 casos. Cada vez con mejores resultados visuales y menos complicaciones. Esto gracias a una combinación de factores, en primer lugar al tratamiento biasociado, que es uno de los más aceptados y eficientes disponibles en la actualidad; pero también a la precocidad en el diagnóstico²⁰ debido a un mejor conocimiento y sospecha de la enfermedad en su fase inicial lo que permite un mejor manejo clínico-terapéutico. Nuestro objetivo es describir y analizar los estados clínicos, evolución y factores pronósticos en una serie de 31 ojos de 27 pacientes con queratitis por acantoamoeba, diagnosticados clínicamente o comprobados con estudio histológico y/o mediante cultivo. Todos los casos fueron exitosamente tratados en forma tópica, con la combinación de isotionato de propamidina al 0,1% (Brolene^(r)) y PHMB al 0,02%.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron retrospectivamente, 27 fichas de 27 pacientes, 4 casos bilateral, con queratitis por acantoamoeba entre 1993 y 2001 (datos recolectados del Departamento de Córnea del Hospital del Salvador y de la Clínica Oftalmológica Pasteur). El diagnóstico se realizó, mediante cultivo microbiológico especial en agar no nutritivo con E coli, de muestra obtenida por biopsia epitelial. Cuando el estudio de laboratorio fue negativo, el diagnóstico se basó en hallazgos clínicos característicos (queratitis y defectos epiteliales, infiltrados subepiteliales, limbitis, perineuritis y la típica úlcera en anillo o disco) con el antecedente de uso de lentes de contacto y buena respuesta al tratamiento. El tratamiento de los 31 ojos consistió en Propamidina al 0,1% (Brolene^(r)) y Polihexametil Biguanida al 0,02%. Al comienzo la frecuencia de instilación fue cada dos horas, y luego se fue reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica, manteniéndose por aproximadamente un mes después de curada la infección. Se analizaron los hallazgos clínicos, cultivos, respuesta al tratamiento, complicaciones y manejo.

RESULTADOS

Se identificaron 31 ojos con queratitis por Acantoamoeba en 27 pacientes, 4 casos bilaterales. De los 31 ojos diagnosticados y tratados, 30 eran usuarios de lentes de contacto rígidos (96%), y un ojo con antecedente de trauma reciente. En 29% de los casos (9/31) el diagnóstico se basó en el aspecto clínico característico, en el antecedente de uso de lentes de contacto y en la buena respuesta al tratamiento. El diagnóstico fue confirmado por cultivo en 71% de los casos restantes (22/31). Se logró comenzar el tratamiento en su forma clínica precoz (queratitis epitelial e infiltrados subepiteliales) en sólo 29% de los ojos (9/31). Entre la aparición de los síntomas y el inicio del tratamiento la latencia fue de 1 a 5 meses. La infección fue erradicada, con la terapia biasociada, en todos los ojos (100%) en un promedio de 4,9 meses (rango de 2 a 11 meses). La respuesta clínica al tratamiento médico fue con regresión del dolor, de los infiltrados y defectos epiteliales. No hubo necesidad de enucleación en ningún caso, aunque hubo necesidad de resolver algunas secuelas posteriores como perforación, catarata y glaucoma, perdiéndose definitivamente la visión en algunos de estos casos. En 8 ojos (26%) se realizó un injerto corneal tectónico por perforación trófica, estando éstos ya libres de la infección. Un paciente desarrolló una típica queratopatía infecciosa cristalina por Streptococcus viridans, sin estar con corticoides, y mejorando con Vancomicina y Penicilina tópica²². La agudeza visual final (AV) en el último control fue de 20/40 o mejor en 29% (9/31), en 26% de los casos (8/31) se obtuvo una AV final en el rango de cuenta dedos a cero (Tabla 1).

Tres ojos terminaron con una visión de movimientos manos a luz mala proyección, debido a glaucoma secundario o falla definitiva del injerto, ninguno de estos 3 ojos que perdieron la visión requirió enucleación. En 12 casos fue realizada una queratoplastia penetrante por cicatriz corneal (44%) pero ningún paciente requirió queratoplastia terapéutica para resolver la infección. En 6 ojos la queratoplastia se realizó por úlcera corneal trófica persistente y perforación, incluso 1 año después de haberse erradicado la infección, sin recurrencia de ella pero reproduciéndose un defecto epitelial por disfunción limbar secundaria en 2 de estos casos.

DISCUSIÓN

En nuestra serie de 31 ojos 96% de los casos eran usuarios de lentes de contacto gas permeable, lo que está de acuerdo a lo descrito en la literatura (92%)^22,23. Se debe notar que 15% de los casos fueron bilaterales (4/27), lo que ha sido descrito aisladamente y que es especialmente grave por la evidente amenaza de ceguera^24-32. El diagnóstico fue confirmado por cultivo especial en agar no nutritivo con E coli en 71% de ellos, lo que es superior o similar al porcentaje reportado (57,7%) por las mayores series publicadas^23,33,34. Se logró comenzar el tratamiento en su forma clínica precoz (queratitis epitelial e infiltrados subepiteliales) en sólo 29%, siendo este porcentaje muy inferior al publicado en series mayores (58,6%), lo que se debería al relativo desconocimiento, aún, de esta enfermedad en nuestro medio oftalmológico23,33. Todos los pacientes (27/27) fueron tratados con PHMB + Brolene^(r), tratamiento asociado que ha sido demostrado eficiente tanto para la curación, como para la erradicación de esta infección, debido a su penetración, su capacidad cisticida y trofozoitocida con menos toxicidad23,35-38.

Hubo una latencia de 1 a 5 meses entre la aparición de los síntomas y el inicio del tratamiento, a diferencia de los 28 días que refiere Duguid et al²³. La duración del tratamiento médico se prolongó en un rango de 2 a 11 meses, con un promedio de 4,9 meses, siendo erradicada la infección en 100% de los ojos. Lo prolongado del tratamiento, a pesar que la terapia biasociada es curativa, habla de la gravedad de la enfermedad cuando el diagnóstico es tardío. Esto se deduce de la rápida y total recuperación de los casos de diagnóstico precoz, tanto en nuestra serie como en las demás publicaciones^36,39,40. Por otra parte, 29% de nuestros casos (9/31) logró una AV final de 20/40 o mejor, correspondiendo éstos a los pacientes con diagnóstico precoz, lo que confirma la importancia de la precocidad del diagnóstico y tratamiento^36,39,40 (Figura 1).

Figura 1. Esquema de estados de evolución de queratitis por Acantoamoeba.

En 26% se logró AV final en el rango de cuenta dedos a cero, correspondiendo a los pacientes de diagnóstico tardío (Tabla 1). Tres ojos terminaron con una visión de movimientos manos a luz mala proyección, debido a glaucoma secundario o falla del injerto definitivo, y afortunadamente ninguno de estos 3 ojos que perdieron la visión requirió enucleación. Aunque en ningún paciente fue necesario una queratoplastia terapéutica para resolver la infección, en 4 ojos se realizó una queratoplastia penetrante por cicatriz corneal y en 8 un injerto tectónico por perforación trófica. Ya erradicada la infección en todos ellos, no hubo recurrencia de la enfermedad en ningún caso de queratoplastia penetrante, ya que se tuvo especial cuidado en realizarla una vez erradicada la infección e inflamación, hecho que se debe evitar como lo han mostrado diversas publicaciones. También se debe mencionar que no hubo necesidad de enucleación en ningún caso, aunque se debieron manejar algunas secuelas posteriores como catarata y glaucoma, perdiéndose definitivamente la visión en tres casos. Fue interesante que un paciente desarrolló una típica queratopatía infecciosa cristalina por Streptococcus viridans sin terapia corticoidal, sobreinfección ya descrita en este tipo de queratitis por Acantoamoeba, y que respondió muy bien a la terapia antibiótica específica de Vancomicina y Penicilina²². En 4 ojos contralaterales se realizó cirugía refractiva (Laser assisted in situ keratomielosis) LASIK sin complicaciones y excelentes resultados funcionales y visuales, enfoque referido sólo por Lipshiz et al, lo que nos parece válido en pacientes usuarios de lentes de contacto, ya que el riesgo de esta cirugía refractiva es mínima comparada con el riesgo de ésta u otras graves queratitis²⁷.

De acuerdo a nuestros resultados y otros reportes y estudios de la literatura podemos concluir que: 1. Los hallazgos clínicos, apoyados o no por cultivo positivo, justifica la inmediata instauración de este tratamiento específico antiamebiano, especialmente en usuarios de lentes de contacto. 2. La terapia biasociada con PHMB y Propamidine continuada por un período largo, aunque molesta y algo tóxica, es muy efectiva para el tratamiento de la queratitis por Acantoamoeba precoz y tardía, sin que se observe resistencia en nuestro medio. 3. El resultado visual es cada vez más favorable, disminuyendo notablemente la necesidad de queratoplastia penetrante. El pronóstico visual depende de las complicaciones a pesar del control de la infección. Estas a su vez, dependen de la precocidad del tratamiento y su adecuada aplicación con respecto al estado de su enfermedad. 4. Debe existir una normativa con recomendaciones específicas para los usuarios de lentes de contacto que incluya: limpieza regular del interior de la caja del lente de contacto para evitar la formación del biofilm; lavar la caja del lente de contacto con agua caliente (≥70°C) lo que eliminará la contaminación por Acantoamoeba; secar con aire la caja del lente de contacto durante su uso; se puede usar la desinfección con peróxido de hidrógeno; reemplazar regularmente la caja de los lentes de contacto; evitar la manipulación de los lentes de contacto en superficies húmedas³⁷.

La prevención es imperativa mediante el estricto cumplimiento de las normas de higiene y limpieza de los lentes de contacto. Si no es así, creemos que se debe indicar cirugía refractiva cuando no tolera una corrección óptica con anteojos.

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