Rev Med Chile 2011; 139: 559-570

ARTICULO DE INVESTIGACIÓN

 

Disponibilidad de médicos y especialistas en Chile

Availability of physicians and specialists in Chile

 

Michèle Guillou^a, Jorge Carabantes C., Verónica Bustos F.^b

Departamento de Estudios de Recursos Humanos, División de Gestión y Desarrollo de las Personas, Ministerio de Salud.
^aEconomista.
^bAdministradora Pública.

Dirección para correspondencia

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The availability and planning of Human Resources are important issues in many countries, as it is a key factor to cope with the critical challenges of Health Care Systems. In Chile, the Ministry of Health has undertaken several studies in order to improve knowledge about the medical workforce both in public and private sectors. The aim of this paper is to update and systematize the existing data on physicians and specialists availability in Chile. Several information sources were crossed to obtain new and more precise figures about this topic. According to the Internal Revenue System, 29.996 physicians practice medicine in the country, 43% of them hired in public services, part or full time. There is a high concentration of professionals in the central regions of Chile. Being the overall density of physicians of one per 559 inhabitants, the figures in the central region is one per 471 and one per more than 800 in the South and North. Between 2004 and 2008, the public sector increased its physician workforce by more than 80% in primary health care and more than 20% in the secondary and tertiary levels. This paper presents a method for a more rigorous identification of the categories of general practitioner and specialist respectively, and the results obtained from the databases used.

Key words: Health planning guidelines; Health resources; Health Services research.

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La preocupación por disponer, desarrollar y retener una fuerza laboral acorde a las necesidades de salud y expectativas de la población, considerando su sustentabilidad económica, se encuentra en la agenda política de muchos países.

En varias partes del mundo se observan ciclos de escasez y sobreoferta de recursos humanos calificados, además de problemas de distribución geográfica, lo que genera iniciativas internacionales, tanto en Europa como en las Américas^1-4.

En Chile, uno de los objetivos centrales del proceso de reforma sectorial es lograr el acceso universal a la salud, en una población que demanda cada vez más y mejores servicios de salud, lo que ha exigido un aumento de su complejidad y mayores requerimientos de recurso humano calificado en un sistema con dos mercados laborales (público y privado).

La demanda y oferta de médicos especialistas depende de múltiples factores, tales como el perfil demográfico y epidemiológico de la población, el modelo de atención, la evolución científica y tecnológica, la dinámica del mercado laboral, las expectativas de la ciudadanía, la judicialización en la salud, etc.; y de muchos actores⁵. También hay que considerar el efecto de la migración regional de profesionales.

El Ministerio de Salud ha desarrollado estudios para objetivar los problemas de disponibilidad de médicos especialistas^6,7. El Gobierno de Chile solicito al Banco Mundial la realización de un estudio que abordara los elementos determinantes de la disponibilidad de médicos especialistas, y propusiera cursos de acción en distintas áreas para enfrentar los déficits que se detectaran⁸.

La falta de fuentes de datos integrales que incluyan a la totalidad de los médicos del país ha dificultado su conocimiento, lo que se ha resuelto en buena medida utilizando la información de distintas bases.

El propósito de este artículo es actualizar y sistematizar la información existente sobre los médicos en Chile, particularmente los especialistas, analizar su distribución y características, condición previa indispensable a la instalación de un sistema de planificación de Recursos Humanos que cuente con la participación de los actores relevantes en la construcción de las soluciones a los problemas detectados.

Material y Método

El conocimiento actualizado de los médicos especialistas es complejo cuando no existe un registro nacional y porque la creación de nuevas especialidades es un proceso dinámico; además no siempre hay formalidad en su reconocimiento que cubra la totalidad de las situaciones. Por último, los médicos ejercen en distintos empleadores y modalidades, lo que dificulta la determinación de las horas requeridas para prestar atención^9-11.

Cuantificación del universo de los médicos y distribución geográfica

El número total de médicos en Chile ha sido estimado a partir de la información provista por el Servicio de Impuestos Internos (SII), respecto a las personas naturales que pagan impuestos en actividades de servicios médicos. Quedan excluidas las empresas o sociedades de médicos. Dicho Servicio no entrega información que permita identificar a las personas, por lo que solo se puede disponer del número de médicos por comuna, en las localidades que cuentan al menos con 10 profesionales.

La cifra de médicos que ejercen En él sector público se obtiene de los sistemas de información de Recursos Humanos (SIRH) de los Servicios de Salud (SS) y de la Atención Primaria Municipal (APS). Estas fuentes tienen un alto nivel de confiabilidad sobre los médicos con cargo de planta o contrata. A este segmento se debería agregar la información referida a consultores de llamada y contratos de servicios, cuyo número de convenios es de 1.581 al mes de abril de 2009 a nivel nacional (fuente: SIRH). Sin embargo, no fue posible precisar cuántos de dichos contratos corresponden a labores realizadas por profesionales funcionarios fuera de la jornada de trabajo habitual, evitando producir duplicidades de información.

La cantidad de médicos con actividad exclusiva En él sector privado se estimo por diferencia entre los registros del sector público y la información entregada por el Servicio de Impuestos Internos.

Distribución por especialidad: Aspectos generales

En Chile, se entiende por especialistas a aquellos profesionales que han tenido una formación de a lo menos tres años y que han sido titulados por una Universidad o certificados por una entidad reconocida. El sistema de certificación de especialistas, establecido En él Decreto Supremo N° 57 de 2007, abordo la situación de los médicos que se desempeñan como especialistas sin tener el título universitario o certificación de la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas (Conacem). En él se establece un sistema definitivo que, de acuerdo al Decreto N° 114 del 3 de noviembre de 2010, estará plenamente vigente a partir del 1° de enero de 2013, y uno transitorio que le permite a un profesional médico que cumple con determinados requisitos de formación y experiencia, solicitar su inscripción como especialista En él registro de la Superintendencia de Salud. Esta inscripción estará vigente hasta noviembre de 2015, fecha en que se deberán someter a un proceso de recertificación periódico.

Las principales fuentes de información disponibles (SIRH, Conacem, Fondo Naciónal de Salud (Fonasa) y Universidades) incorporan denominaciones de especialidades y subespecialidades heterogéneas, por lo que ha sido necesario:

•       generar un mecanismo de estandarización y homologación de las denominaciones de las distintas nomenclaturas existentes, para implementar una designación única En él sistema de información de recursos humanos del Sector Público de Salud,
•       y aplicar un procedimiento explicito de asignación de la especialidad a un profesional médico, cuando las fuentes difieren entre sí.

Para atender el primer requerimiento se homologaron denominaciones considerando la designación de las especialidades y subespecialidades incluidas En él Decreto Supremo N° 57/2007, la utilizada por las Universidades, Conacem y el SIRH, y la referencia de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT)¹².

Respecto de la segunda necesidad, se utilizaron las fuentes de Conacem, SIRH y APS, y del Ciclo de Destinación y Formación, las que incluyen:

•       El RUT de cada persona, lo que evita duplicaciones,
•       La comuna de localización del profesional.

Para confirmar la especialidad de un médico, se aplico el procedimiento siguiente:

•       En los contratados en un Servicio de Salud, la información dada por Conacem prevalece sobre la del SIRH.
•       Para los demás médicos, la información entregada por Conacem prevalece sobre la del Ciclo de Destinación y de APS.
•       Para ambos grupos, la subespecialidad prevalece sobre la especialidad.

En él Anexo 1, se entrega una descripción sucinta de los sistemas de información disponibles.

Distribución por especialidad: Estimación En él segmento privado

La metodología y los procedimientos señalados permiten obtener una información homologada sobre la distribución por especialidad de los médicos contratados En él sector público. La información del Servicio de Impuestos Internos no indica la especialidad del contribuyente y no es individual. Por esto, se ha compuesto⁸ una base de datos nominalizada por RUT, sin duplicaciones, a través de cuatro fuentes de datos: SIRH, APS, Fonasa, Conacem; lográndose identificar 22.822 médicos de los 29.996 informados por el Servicio de Impuestos Internos. Los médicos que no se encuentran registrados en SIRH o APS se asumen como profesionales que ejercen exclusivamente En él sector privado sin perjuicio que pueden intervenir En él sector público a través de la venta de prestaciones. En él Anexo 2, se describe el proceso utilizado.

Médicos generales y médicos especialistas

Los análisis referidos a la identificación, caracterización y evolución de la disponibilidad de médicos En el Sector Público incluyen a todas las categorías de estos profesionales, tanto generalistas como especialistas. La Atención Primaria en Salud no es el foco de este artículo, pero los médicos contratados en ella están incorporados en los análisis globales. Lo señalado se aplica a los resultados presentados en los puntos 1 y 2, salvo indicación específica. Los resultados incluidos En él punto 3 se refieren solo a los médicos especialistas.

Resultados

1.      Los médicos en Chile: Distribución geográfica y repartición entre el sector público y privado

1.1.      Segtin el Servicio de Impuestos Internos, el número de médicos en Chile se estima en 29.996 profesionales a diciembre de 2007, cifra superior a la proyectada por Bastias y cols (25.705)¹³. En la Figura 1 se observa la concentración en las Regiones Metropolitana (RM), V^a y VIII^a y la distribución entre el sector público y privado. Los profesionales identificados En él sector público son los que cuentan con al menos un cargo en un Servicio de Salud o en la Atención Primaria Municipal. Este segmento representa en 2008, 43% de los profesionales médicos del país.

Figura 1. Estimación del universo de médicos en Chile.

El número de horas disponibles se conoce solo respecto del segmento público, por falta de información sobre el sector privado.

1.2. La Tabla 1 muestra que 73% de los médicos se desempeña en la zona central del país (Regiones V, VI, VII y XIII).

El número de médicos por 100.000 habitantes es de 179 a nivel nacional (310 en promedio en 30 países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo -OCDE- en 2005), mientras la tasa alcanza a 117 y 119 en las regiones sur y norte, respectivamente, y 212 en la central. El país tiene en promedio 1 médico por cada 559 habitantes. Este indicador es de 1 médico por 471 habitantes en la zona central y de 1 médico por 837 y 857 habitantes en las regiones Norte y Sur, respectivamente (Figura 2).

Figura 2. número de habitantes por médico. Chile, 2008. Fuentes: Servicio de Impuestos Internos e INE (Población 2008).

1.3. El número de beneficiarios por médico es de 276 En él segmento afiliado a una ISAPRE u otro seguro privado, y de 920 para los beneficiarios de FONASA (Figura 3). Parte de los médicos del Sistema Público comparte su tiempo entre sectores público y privado, en desmedro de la disponibilidad de horas para la población afiliada al Fonasa; a su vez, parte de esta se atiende en la modalidad de libre elección. No se accedio a una fuente de información que entregara una cuantificación precisa sobre este aspecto.

Figura 3. Número de beneficiarios por médico en Chile, segun tipo de seguro. Ano 2008. Fuen-tes: INE, SII, FONASA, SIRH, APS municipal. Médicos generales y especialistas.

2.      Los médicos En él Sector público

2.1.       La evolución de la dotación de médicos entre los anos 2004 y 2008, En él sector público, se puede apreciar en la Tabla 2, junto a la variación de la población beneficiaria.

El fortalecimiento de la Atención Primaria se expresa En él crecimiento sostenido de la disponibilidad de profesionales médicos, tanto en horas (+103,71% entre 2004 y 2008) como en ntimero de cargos (+81%).

En los establecimientos de mayor complejidad, la dotación en cargos aumento en casi 25% En él periodo en estudio, mientras que ha sido menor en número de profesionales y horas (+20% y +18% respectivamente). Esto refleja la tendencia creciente de los médicos de compartir su ejercicio laboral entre el sector público y privado.

El factor principal de crecimiento 2004-2005 de la disponibilidad de horas en los Servicios de Salud ha sido la implementación del Sistema de Garantias en Salud.

La estabilización, entre 2007 y 2008 de la tasa de médicos y horas disponibles en los Servicios de Salud y la Atención Primaria Municipal por 100.000 beneficiarios (Figuras 4 y 5), se debe al incremento de la población beneficiaria de Fonasa a un ritmo tres veces superior al de la población general (+6,6% versus +2,01%, entre 2006 y 2008).

Figura 4. Evolución número de Médicos en Servicios de Salud y Atención Primaria, absoluto y por 100.000 Beneficiarios de Fonasa. Fuentes: SIRH, Base de datos Atención Primaria de Salud (APS), Fonasa, Instituto Naciónal de Estadlsticas (INE). Incluye a médicos generales y especialistas.

Figura 5. Evolución número de horas medicas contratadas en Servicios de Salud y Atención Pri-maria, absoluto y por 100.000 Beneficiarios de Fonasa. Fuentes: SIRH, Base de datos Atención Primaria de Salud (APS), Fonasa, Instituto Naciónal de Estadlsticas INE. Incluye a médicos generales y especialistas.

La Figura 6 muestra este efecto poblaciónal sobre la tasa de horas de médicos disponibles en los Servicios de Salud (excluyendo la APS) por 100.000 beneficiarios del Fonasa.

Figura 6. Evolución número de horas medicas contratadas en Servicios de Salud, absoluto y por 100.000 Beneficiarios de Fonasa. Fuentes: SIRH, Base de datos Atención Primaria de Salud (APS), Fonasa, Instituto Naciónal de Estadlsticas INE. Incluye a médicos generales y especialistas.

2.2. Casi la mitad de los médicos contratados en los Servicios de Salud tiene menos de 40 anos en 2008 y 21% menos de 30 (en 2004, estos tiltimos representaban solo el 14%). Sin embargo, varias especialidades tales como enfermedades respiratorias, gastroenterologia, cardiologia, obstetricia y geriatria, entre otras, incluyen a mas de 50% de médicos mayores de 50 anos (Tabla 3), lo que se tiene que considerar en las políticas de formación de especialistas.

3.      Distribución por especialidad

3.1.      De la muestra de 22.822 profesionales públicos y privados identificados a través de la metodología antes senalada (76% del total de los médicos del país), 15.668 (68,65%) cumplen funciones de especialidad. En 2008, en los establecimientos públicos dependientes de los Servicios de Salud, los especialistas representaban 81,21% del total de los médicos contratados (y 64% del total Servicios de Salud y APS).

De la comparación entre segmento privado y público, no se puede inferir conclusiones definitivas sino tendencias, pues solo los datos provenientes de los registros del sector público son completos.

Se aprecia la distribución segin las principales especialidades en la Tabla 4. Destaca la importancia de las especialidades basicas (mas del 47% del total).

3.2.       En la Tabla 5, se puede observar que la tendencia a la concentración en la region Centro varia discretamente segun la especialidad. Más de 80% de los cardiologos, cirujanos de tórax, oncólogos, neurologos pediátricos y psiquiatras se encuentran en la región central (V^a, VI^a, VII^a y XIII^a regiones).

Esta diferencia se refleja en la relación médicos especialistas por habitantes por área, tal como se puede constatar en la Tabla 6, donde se nota que la Región Central dispone de 11,15 especialistas por cada 10.000 habitantes, mientras las Regiones Centro Sur, Sur y Norte presentan tasas más bajas.

Discusión

El conocimiento del universo y de las tendencias en materia de disponibilidad de recursos humanos especializado en Chile, ha alcanzado un nivel de mayor precisión, a través de los distintos estudios realizados por el Ministerio de Salud y el Banco Mundial. Este conocimiento descansa sobre una información que proviene de datos reales registrados en diferentes bases de datos, y no en proyecciones. Sin perjuicio de lo anterior, es necesario senalar dos limitaciones en la aplicación de la metodología:

•       La información entregada por el Servicio de Impuestos Internos solo incluye a los médicos que tributan en forma individual.
•       Se logro identificar la especialidad de 76% de los médicos registrados En él Servicio de Impuestos Internos.

Es necesario consolidar estos avances, aumentando la información sobre el sector privado, donde el Registro de la Superintendencia de Salud aportara una mejoría significativa.

También se requiere definir metodologias y desarrollar información para conocer el potencial de atención que representa un determinado número de especialistas, en horas y prestaciones, lo que permitirá estimar de mejor forma la cantidad de recursos humanos que se requiere para atender la demanda de atención especializada actual y futura.

De los resultados presentados, se pueden destacar características relevantes para orientar decisiones de políticas respecto de la disponibilidad y distribución de personal especializado.

•       Los médicos públicos y privados se concentran en la zona central del país, lo que expresa inequidad En él acceso de la población a la atención de Salud. Las diferencias En él número de profesionales por habitantes es particularmente marcada en algunas especialidades tales como anestesiología, cardiología y psiquiatría

El número de habitantes por médico presenta diferencias notables segin el tipo de seguros al que la población se encuentra afiliada.

•       El aumento sostenido de las expansiones de horas médicas especializadas en los Servicios de Salud, entre 2004 y 2008, ha permitido mantener el número de horas por 100.000 beneficiarios, a pesar del crecimiento importante de la población beneficiaria de Fonasa.

•        Los Servicios de Salud cuentan con profesionales especializados cada vez más jovenes. Sin embargo, el alto porcentaje de médicos de más de 50 años en algunas especialidades es un factor a considerar en la planificación de la formación.

•       Los resultados presentados muestran que revertir la tendencia a la concentración de los médicos especializados en algunas regiones, es uno de los desafíos mas criticos que debe enfrentar una política de recursos humanos orientada a lograr una mayor equidad En él acceso de la población.

Contar con conocimiento sobre los factores que condiciónan la oferta y demanda de los profesionales, es indispensable para desarrollar una planificación moderna, entendida como el "proceso continuo y dinamico de concertación social con los actores relevantes, orientado a la toma de decision, y que apunta a prever los recursos requeridos para lograr determinados objetivos, segin un orden de prioridad establecido"¹⁴, facilitando el fortalecimiento de la red asistencial y el logro de los objetivos sanitarios.

En esta perspectiva, el Ministerio de Salud esta implementando un sistema de trabajo¹⁵, que, a partir de un modelo informatizado disenado En él marco del Estudio Banco Mundial-Gobierno de Chile, permitira estimar brechas de recursos humanos, comenzando por los médicos especialistas, en base a la construcción de estandares nacionales o de la utilización de valores referenciales existentes, considerados como metas a alcanzar en un determinado periodo. Este modelo y los primeros resultados de su aplicación seran motivo de una futura publicación.

 

Referencias

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13. Bastias G, Marshall G, Zdniga D, Beltran M. Número de Médicos en Chile: estimaciones, proyecciones y comparación internacional. Rev Med Chile 2000; 128: 1167-76.

14. Jourdain A, Frossard M, Editores. Les nouveaux outils de la planification sanitaire. Actualites et dossier en Sante Publique. Paris : Haut Conseil en Sante Publique; Juin 1995. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/adsp?ae=adsp & clef=33 & menu=111282. Consultado el 26 de noviembre de 2009.

15. Subsecretaría de Redes Asistenciales. Ministerio de Salud. Estudio de Brecha de Oferta y Demanda de Médicos Especialistas. Cuaderno de Redes N° 31; enero de 2010.

 

 

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Recibido el 24 de junio de 2010, aceptado el 6 de abril de 2011.

Correspondencia a: Michele Guillou. Ministerio de Salud, Mac-iver, 541, Oficina 56 de Monjitas. E-mail:mguillou@minsal.cl.