Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 232-235

Caso Anátomo-Clínico

Endocarditis infecciosa actinomicótica de la válvula mitral. Caso de autopsia y revisión de la literatura

Actinomycotic infective endocarditis of the mitral valve. Anatomoclinical case and review of literature

David Oddó B y M. Fernanda Ayala R.

Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Medicina, Departamento de Anatomía Patológica (DOB), Estudiante de Medicina (MFAR). Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia

Resumen

La infección actinomicótica del corazón es una enfermedad poco común, especialmente cuando el compromiso endocárdico valvular es primario. Sólo unos pocos casos han sido publicados. Comunicamos un caso de endocarditis primaria por Actinomyces sp de la válvula mitral, diagnosticada en la necropsia de un hombre de 34 años con antecedentes de valvulopatía reumática crónica, que falleció con una endocarditis infecciosa.

Palabras claves: Endocarditis infecciosa, actinomicosis, infección cardíaca.

Actinomycotic infections of the heart is an uncommon disease, especially if the infection affects the valvular endocardium as primary focus. Just a few cases have been reported previously. We report a case of primary endocarditis of the mitral valve caused by Actinomyces sp diagnosed at necropsy in a 34 year-old man with history of chronic rheumatic disease presenting as a usual case of infective endocarditis.

Key words: Infective endocarditis, actinomycosis, heart infection.

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) constituye una enfermedad frecuente, cuya patogenia y agentes causales son bien conocidos. Sin embargo, hay pocos casos descritos en los que los agentes involucrados corresponden a microorganismos del género Actinomyces, especialmente cuando el compromiso endocárdico es primario^1-4.

Caso anátomo-clínico

Hombre de 34 años de edad, con antecedentes de enfermedad reumática desde los 6 años, recibió profilaxis con penicilina benzatina hasta los 18 años. Cinco meses antes de su deceso presentó un primer episodio de EI por Streptococcus β hemolítico del grupo D, no Enterococcus, y con buena respuesta clínica aparente al tratamiento médico. Reingresó al hospital por un cuadro de insuficiencia cardíaca con falla orgánica múltiple; evolucionó grave, con claro compromiso de las funciones hepática y renal. De los exámenes de laboratorios destacaron: SGOT 218 U/L, y SGPT 240 U/L, bilirrubinemia directa 12 mg/dl, leucocitos 7.900/mm³, con 3% baciliformes, VHS 4 mm/h, y HBsAg positivo. El paciente fue tratado en una unidad de alta complejidad, pero pese al tratamiento y medidas de soporte falleció al noveno día de evolución.

Necropsia. Examen macroscópico: Destacaron ictericia acentuada; signos hemorragíparos de piel y mucosas; hidrotórax derecho de 300 ml; pulmones con áreas hemorrágicas y focos de consolidación; ascitis de 100 ml; hígado levemente disminuido de tamaño con arquitectura lobulillar borrosa y turbia; bazo, riño-nes y páncreas tumefactos. El corazón pesó 593 g, globoso, con acentuado crecimiento de las cavidades izquierdas; ventrículo izquierdo con 14 mm de espesor y ventrículo derecho con 4 mm de espesor; endocardio parietal auricular y ventricular sin lesiones; en el borde libre del velo anterior de la válvula mitral se encontró una gran vegetación, de base ancha, de 0,7 x 0,5 x 0,5 cm, de superficie irregular en parte papiliforme y granular, blanquecina-grisácea, dura y firmemente adherida (Figura 1), de la cual se envió muestra a cultivo aerobio y anaerobio, velos mitrales engrosados y cuerdas tendíneas fusionadas y engrosadas; válvula aórtica con fusión de comisuras, velos engrosados, deformados, rígidos, sin vegetaciones; válvulas tricúspide y pulmonar sin lesiones. Examen histopatológico: se encontró un miocardio de arquitectura conservada, con fibras hipertróficas, algunos trombos murales recientes y otros en organización avanzada; valvulopatía mitro-aórtica fibro-calcárea de tipo reumático con infiltración leucocitaria; vegetación mitral con gránulos bacterianos, con presencia de estructuras bacilares filamentosas, dispuestas en parte, de manera radiada y en parte desordenadas, grampositivas, fuertemente teñidas con Gomori - Grocott, (Figuras 2, 3, 4 y 5), y negativas con las tinciones de Fite-Faraco, Kinyoun y Ziehl-Neelsen.

Se concluyeron los diagnósticos anátomo-patoló-gicos de hipertrofia cardíaca global de predominio izquierdo con una valvulopatía mitro-aórtica crónica de tipo reumático y trombo-endocarditis bacteriana sub-aguda con bacterias del tipo Actinomyces de la válvula mitral. El cultivo anaerobio de la vegetación fue informado positivo para Actinomyces sp. Otros diagnósticos fueron: bronconeumonía lobulillar confluente bilateral, atrofia amarilla del hígado y signos compatibles con hepatitis B, pancreatitis y esplenitis de tipo séptico, tumefacción turbia de hígado y riñones, e induración rojo morena pulmonar.

Discusión

La endocarditis actinomicótica es una condición muy inusual, difícil de plantear en el ejercicio clínico. En otros sitios, en especial las mucosas, la asociación de Actinomycetes sp y otras bacterias patógenas es usual y, aunque es posible una co-infección endo-cárdica, desconocemos información al respecto.

La actinomicosis es una de las pocas enfermedades infecciosas bacterianas que pueden ser diagnosticadas a través de los hallazgos anátomo-patológicos, aún en ausencia de cultivos positivos^5,6. Corresponde a cuadros crónicos supurativos de amplia distribución mundial, que usualmente afectan tejidos cérvico-facia-les, torácicos, abdominales y raramente diseminados. Las especies patógenas más frecuentes en el hombre son Actinomyces israelii y Actinomyces bovis, sapró-fitos comunes de la mucosa de boca y amígdalas, entre otros sitios.

Otras especies como A. naeslundi, A. eriksoni, A. propionicus y A. viscosus^3,4,6-8 han sido aisladas de lesiones actinomicóticas humanas; sin embargo, su frecuencia es baja y no pueden ser diferenciadas histopatológicamente de A. israelií^5,6.

En la era pre-antibiótica, la actinomicosis fue una enfermedad importante y frecuentemente fatal. Hoy sin embargo, el diagnóstico es planteado rara vez, probablemente debido a que el tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro puede controlar muchas infecciones antes que el diagnóstico específico sea formulado.

La mayoría de los casos de actinomicosis cardíaca descritos son secundarios a otro foco^8-15, frecuentemente éste es bucal, correspondiendo a una perío-dontitis o abscesos radiculares¹⁶, o a focos pulmonares. El miocardio es el sitio de compromiso más frecuente; sólo en raras ocasiones hay extensión al pericardio y endocardio^17-23. En algunas ocasiones, focos cutáneos, particularmente del área precordial, invaden el mediastino, siendo el pericardio el primero en afectarse, con obliteración del espacio pericárdico, posteriormente hay compromiso miocárdico y no es raro que el proceso se extienda al endocardio, perforando la pared. Signos clínicos de compromiso peri-cárdico se presentan ~50% de los pacientes, manifestándose como insuficiencia cardíaca congestiva en la mayoría de los casos⁵. En Chile, a pesar de la extensa experiencia publicada sobre EI, aparentemente no se han comunicado casos asociados a bacterias del género Actinomyces^24-27. Por otra parte, los casos y pequeñas series de actinomicosis nativa que registra la literatura médica se restringen al ámbito ginecológico, abdomen, territorio tóraco-pulmonar, y región cérvico-facial, sin supuestos casos cardíacos^5,28-34.

En los casos de compromiso primario del endocar-dio^1-4, las manifestaciones clínicas son las de una EI sin características especiales^1-4; sólo se puede plantear el diagnóstico, al tenerlo presente en casos sin respuesta a la antibioterapia habitual y ante el eventual aislamiento de las bacterias en los hemocultivos u observación directa, o cultivo de las biopsias del tejido afectado.

El diagnóstico definitivo de endocarditis actinomi-cótica se puede basar en el hallazgo aislado o combinado de la típica apariencia histopatológica de las vegetaciones o tejido cardíaco infectado o en el cultivo de las vegetaciones, material trombo-embólico o tejido cardíaco inflamado³. El diagnóstico morfológico de actinomicosis se sustenta en la identificación de gránulos con grupos de bacilos grampositivos ramificados; sin embargo, debe existir un alto grado de sospecha, ya que estos gránulos son escasos y las bacterias del género Actinomyces son difíciles de cultivar. En las biopsias, los filamentos se tiñen bien con Gomori-Grocott y Gram; no son ácido-alcohol resistente como algunas especies de Nocardia^5,6. El centro de los gránulos puede contener estructuras semejantes a cocáceas grampositivas y bacilos gramnegativos, elementos que probablemente correspondan a remanentes de filamentos degenerados o, raramente, bacterias asociadas. La presencia de gránulos actinomi-cóticos y la ausencia de filamentos aislados en el exudado purulento ayuda a diferenciar la actinomicosis de la nocardiosis^5,6.

Este caso ilustra una enfermedad rara, que fue diagnosticada gracias a la necropsia y la aplicación de un método de estudio, tinciones especiales y cultivo, que permitieron hacer el diagnóstico de EI actinomicótica de la válvula mitral.

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Recibido: 10 marzo 2006 Aceptado: 25 marzo 2007

Correspondencia a: David Oddó Benavides. doddo@med.puc.cl