Introducción

Lactococcus garvieae es un patógeno zoonótico emergente, originalmente aislado en mastitis de rumiantes y conocido como responsable de septicemia en peces. Es una cocácea grampositiva, catalasa negativa, anaerobia facultativa que se dispone en pares o cadenas cortas. En base a análisis genéticos fue separada del género Streptococcus el año 1985¹, pero éste aún sigue siendo erróneamente identificado como una variante del género Enterococcus². El género Lactococcus está compuesto por ocho especies, de las cuales Lactococcus lactis y Lactococcus garvieae son los más ampliamente asociados a patologías humanas.

El primer caso reportado por Lactococcus spp. en seres humanos correspondió a una endocarditis infecciosa, publicada el año 1955³, y desde entonces se han comunicado casos esporádicos. Al parecer este patógeno se comportaría como un agente oportunista de baja virulencia, cuyo principal mecanismo de transmisión estaría asociado al contacto con productos marinos⁴.

Comunicamos el primer caso de infección por Lactococcus garvieae en Chile, que causó una endocarditis en una paciente con falla renal terminal en hemodiálisis crónica y portadora de una diverticulosis de colon.

Caso clínico

Mujer de 72 años, dueña de casa, con residencia en la ciudad de Viña de Mar, Región de Valparaíso, Chile. Tenía antecedentes de una diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y una enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en hemodiálisis crónica trisemanal hacía cuatro años.

Durante su permanencia en hemodiálisis ambulatoria había presentado problemas con sus accesos vasculares, requiriendo dos fístulas arteriovenosas en ambas extremidades superiores y tres catéteres venosos tunelizados de hemodiálisis. El último en uso, había sido instalado hacía un año y medio, permitiendo mantenerse autovalente durante este tiempo.

Consultó por episodios de calofríos y sensación febril que se presentaban en la primera hora de sesión de hemodiálisis en su centro ambulatorio. Se objetivó una temperatura axilar de 37,8 °C e hipotensión arterial sintomática de 80/50 mmHg. No refería baja de peso, sudoración nocturna, fiebre o compromiso del estado general en su domicilio previo a la pesquisa de fiebre durante las sesiones de diálisis. La paciente también negó la ingesta o contacto con productos del mar los días previos a su ingreso al hospital, así como el uso de antiácidos o medicamentos similares.

Se internó en regulares condiciones generales, febril, con temperatura de 38° C. Al examen cardíaco destacaba un soplo sistólico 2/6 de la punta y al examen pulmonar presentaba crepitaciones en ambas bases pulmonares. El abdomen era normal y no se encontraron fenómenos tromboembólicos en la piel ni en las extremidades. A las ocho horas siguientes al ingreso, se agregó compromiso de conciencia progresivo, con una caída del índice de Glasgow a 10 puntos, sin focalización neurológica. Se sospechó una probable sepsis asociada al catéter de hemodiálisis y dado su agravamiento se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Los exámenes de laboratorio mostraron una leucocitosis de 20.500 leucocitos/mm³, con 86% de neutrófilos, una VHS de 100 mmHg y una anemia normocítica normocrómica con una hemoglobina de 8,5 g/dL. La PCR fue de 39,1 mg/dL (valor normal < 1 mg/dL). Las pruebas hepáticas fueron normales. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal, con una taquicardia de 110 por min y signos de sobrecarga ventricular izquierda. En la radiografía de tórax tenía signos de congestión pulmonar moderada y crecimiento de las cavidades cardíacas izquierdas. Se tomaron tres hemocultivos periféricos y un hemocultivo a través del catéter tunelizado de hemodiálisis, el cual se retiró y se envió a cultivo con técnica de Maki. Se inició tratamiento antibacteriano empírico con cloxacilina 2 g iv fraccionado cada 6 h, y amikacina iv 7,5 mg/kg post-hemodiálisis. Evolucionó con compromiso multisistémico progresivo con shock séptico y falla respiratoria aguda, requiriendo conexión a ventilación mecánica invasora, uso de aminas vasoactivas (dopamina y noradrenalina) y hemodiálisis convencional diaria. Las TC de cerebro, abdomen y pelvis mostraron cambios degenerativos e involutivos de cerebro y una diverticulosis colónica sin signos de complicación, y sin otros hallazgos significativos.

Al quinto día de hospitalización en UCI se realizó un ecocardiograma 2D transesofágico, donde se constataron vegetaciones de 3 a 4 mm en ambos velos mitrales asociado a una insuficiencia mitral moderada (Figura 1).

Figura 1 Ecocardiografía 2D que muestra la vegetación móvil situada en el lado arterial de la válvula mitral cerca de la unión mitro-aórtica. 

En dos de los hemocultivos periféricos se aislaron cocáceas grampositivas dispuestas en cadenas cortas. En agar soya tripticasa más 5% sangre de cordero se desarrollaron como colonias grisáceas de tamaño mediano no hemolíticas, semejantes a colonias de Enterococcus (Figura 2). El hemocultivo del catéter de hemodiálisis fue negativo así como el cultivo tipo Maki.

Figura 2 (A) Crecimiento de pequeñas colonias grisáceas de Lactococcus garvieae en una placa de agar sangre después de 24 h de incubación a 35°C en condiciones aeróbicas. (B) Tinción de Gram de Lactococcus garvieae, se aprecian cocáceas grampositivas, dispuestas en cadenas cortas y en pares. 

Dado los hallazgos en los cultivos y la presencia de vegetaciones compatibles con una endocarditis infecciosa se ajustó la terapia antibacteriana a vancomicina iv 500 mg asociado a una dosis de carga de gentamicina iv 3 mg/kg, seguido de 1,5 mg/kg después de cada sesión de hemodiálisis.

Posteriormente, en el laboratorio de microbiología se realizaron pruebas bioquímicas de identificación (hidrólisis de bilis esculina y crecimiento en cloruro de sodio al 6,5%) que resultaron positivas; la prueba de catalasa y de movilidad fueron negativas. El sistema automatizado de identificación VITEK-2 Compact (Biomérieux) permitió identificar la cepa como Lactococcus garvieae, con un 98% de certeza.

La identificación final fue confirmada por el Instituto de Salud Pública de Chile por medio de espectrometría de masas y mediante secuenciación automática de ARN ribosomal 16S.

El estudio de susceptibilidad antimicrobiana por epsilometría con tiras Oxoid, (Hampshire, Inglaterra), entregó una CIM para vancomicina de 2,0 μg/ml, cefotaxima de 0,25 μg/ml y para penicilina de 0,5 μg/ml. Con el método de difusión Kirby Bauer se midió la sensibilidad a eritromicina, ciprofloxacina, cotrimoxazol y amoxicilina/ácido clavulánico, resultando todos sensibles de acuerdo a los puntos de corte del CLSI-2015. Para clindamicina resultó resistente según los criterios definidos para Streptococcus β-hemolítico.

Finalmente, y pesar de las terapias de apoyo implementadas, la evolución posterior fue tórpida falleciendo por una falla orgánica múltiple refractaria, tres semanas después de su ingreso al centro asistencial.

Discusión

Lactococcus garvieae se describe como un patógeno oportunista y emergente; sin embargo, es frecuentemente confundido con Enterococcus spp., por lo que más que un microorganismo emergente quizás lo más adecuado sea hablar de un patógeno erróneamente identificado.

Al realizar una búsqueda bibliográfica actualizada es posible encontrar 31 casos de infecciones donde Lactococcus spp. fue identificado como el agente causal (Tabla 1). De éstos 42% provienen de Europa, 35% de Asia y 23% de América. Según el tipo de infección, hubo 20 endocarditis infecciosas, (11 de válvulas mitrales nativas^4–12, tres de prótesis de válvula mitral^7,13,14, tres válvulas aórticas nativas^2,12,15, dos prótesis de válvula aórtica^9,16 y una válvula tricúspidea¹⁷), dos casos de bacteriemia^4,18, dos casos de septicemia^4,19 y dos casos de peritonitis^4,20. Otros fueron casos aislados de absceso hepático²¹, osteomielitis²², colecistitis aguda²³, espondilitis²⁴, infección de prótesis de cadera²⁵ y un hematoma subdural⁹. La mayoría de los casos se encuentran entre los 40 y 85 años de edad con un solo caso pediátrico, de un paciente de 10 años.

Con respecto al género, el número de casos fue similar entre hombres y mujeres (12 y 16 casos, respectivamente). En la mayoría de los pacientes se describe algún antecedente médico asociado, como implante de marcapasos y prótesis valvulares, cirugía coronaria, periodontitis, linfoma, terapia de antiácidos o anticoagulantes y patología digestiva como estenosis esofágica, úlcera gástrica, perforación duodenal, diverticulosis, pólipos y cirugía de cáncer colorrectal.

Según Chan²⁴ y cols., el tracto digestivo presentaría un disturbio fisiológico asociado a cirugías previas, patologías activas, o el uso de terapia con antiácidos o inmunosupresores, lo que condicionaría a que el microorganismo pudiera migrar a otras regiones, donde se produciría la infección final. En los casos revisados, la infección más frecuente fue la endocarditis infecciosa (20/31, 64%).

El mecanismo más probable de infección es el contacto con productos del mar, ya sea por alguna actividad relacionada con dichos productos (chef, vendedor de pescados, trabajadores de granjas de cultivos de peces, etc.) o por la ingesta directa de productos del mar principalmente crudos⁴. En esta revisión en 11 de los 31 pacientes había antecedente de una actividad relacionada con productos del mar o su ingesta, en 12 pacientes no se consignó este dato y en los restantes ocho casos se reportó otro factor de riesgo. Así parece relevante obtener la información sobre contacto con productos del mar por actividad laboral o por consumo, al momento de plantearse su diagnóstico.

Siendo en general una bacteria con poca virulencia, puede producir infecciones graves en pacientes con alguna condición predisponente, como la presencia de marcapasos, valvulopatías, prótesis valvulares, etc. Así, en 80% de los casos revisados se consigna alguna condición predisponente.

En la infección por L. garvieae se ha descrito una mortalidad variable. Chan²⁴ y cols., realizaron una revisión de nueve casos publicados encontrando tres fallecidos, es decir, 33% de mortalidad. Otra revisión⁸ de 21 casos, de los cuales se tuvo la información precisa del desenlace en 18 casos, tres fallecieron, es decir, 16% de mortalidad. A la fecha, sumando nuestro caso a lo publicado en la literatura médica, se puede describir un 21% de mortalidad.

La patogenicidad e infectividad de L. garvieae no están del todo claras. Se sabe que no forma parte de la microbiota del sistema digestivo y que el consumo de leche, peces o alimentos manufacturados contaminados podrían ser una fuente de infección. Por otra parte la acidez gástrica, enzimas pancreáticas, secreciones biliares e intestinales, movimientos peristálticos y la integridad de las células epiteliales son factores protectores de la infección. La existencia de algún trastorno gastrointestinal como úlceras, pólipos, o divertículos, podría actuar como factor predisponente de la traslocación bacteriana.

En este caso no se pudo documentar la ingesta reciente de productos del mar (pescados o mariscos) o antiácidos, además es muy improbable que la diálisis por sí misma haya mediado o facilitado la infección puesto que no hubo signos de infección de los accesos y el cultivo de catéter resultó negativo. En uno de los exámenes imagenológicos se documentó la existencia de una diverticulosis colónica, que se ha asociado en otros casos. No obstante lo anterior, con los datos disponibles no se puede confirmar esta hipótesis.

Del punto de vista microbiológico, la identificación de L. garvieae presenta dos desafíos: primero es muy común que este patógeno sea erróneamente identificado como Enterococcus spp. ya que ambos tienen similares características morfológicas^26,27. Además son catalasa negativa, PYR positivo, crecen en suero fisiológico al 6,5%, y pueden hidrolizar la esculina. La principal diferencia entre ambos es que Lactococcus es sorbitol negativo y Enterococcus es positivo¹⁰. Actualmente uno de los métodos de identificación más rápido y confiable para la identificación de L. garvieae es a través de espectrometría de masas, asistida por láser (MALDI-TOF MS). Estos resultados posteriormente deberían ser confirmados molecularmente mediante la secuenciación del gen ARNr 16s¹⁵.

El segundo desafío es la diferenciación entre las especies garvieae y lactis. Para ello es útil la prueba de susceptibilidad a clindamicina, en que L. garvieae es resistente y L. lactis es sensible.

El tratamiento antimicrobiano recomendado es variable. Es así como en los casos reportados de endocarditis infecciosa se utilizaron hasta 10 esquemas antimicrobianos distintos (Tabla 2), con cambio del esquema terapéutico inicial en 50% de ellos. Una probable causa de esta variabilidad puede ser la falta de criterios formales para evaluar la susceptibilidad antimicrobiana de este microorganismo, lo que induce a iniciar el tratamiento en forma empírica.

Conclusión

Esta comunicación alerta sobre la presencia de un nuevo patógeno, cada vez más diagnosticado, capaz de producir infecciones graves y potencialmente letales en pacientes susceptibles. Además pone en evidencia la necesidad de definir tratamientos antibacterianos específicos para infecciones por L. garviae.