Background: Helicobacter pylori has been involved in gastric epithelial cell damage and gastric gland loss or atrophy. Aims: to evaluate role of Helicobacter pylori infection in acute and chronic changes of chronic gastritis in a high gastric cancer-risk population. Material and methods: 200 patients with chronic gastritis were selected from pathological files of Temuco Hospital. A complete histopathological protocol was fulfilled considering the presence of infection by Helicobacter pylori-like-organism (HLO), acute and chronic inflammatory infiltrate, epithelial cell damage and epithelial cell regeneration. Results: 82% of patients showed infection by HLO. Moreover, this infection reached a frequency of 92.7% in gastric ulcer patients and 94.4% in duodenal ulcer patients. A statistically significant positive correlation was found between HLO infection and polymorphonuclear infiltrate, Iymphocytic infiltrate, mucus depletion and epithelial regenerative activity. There was not a statistical correlation between HLO infection and atrophy. Finally, 90% of patients with multifocal atrophic gastritis and 100% of patients with diffuse antral gastritis had HLO infection. Conclusions: HLO gastric infection frequently caused acute inflammatory changes in gastric mucosa with chronic gastritis. Sometimes these changes were severe, with marked polymorphonuclear migration throughout epithelium and severe epithelial cell damage. Recovery of these changes could be considered as a goal in Helicobacter pylori eradication therapy decision.
(Key-words: Gastritis, atrophic; Helicobacter pylori; Peptic ulcer)

Recibido el 30 de agosto, 1999. Aceptado en versión corregida el 11 de enero, 2000.
Trabajo parcialmente financiado por los proyectos FONDECYT #1970371 y #1970874.
Unidad de Anatomía Patológica, Departamento de Ciencias Preclínicas. Facultad de
Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

El reconocimiento de la infección gástrica por el Helicobacter pylori (HP)¹ cambió por completo el concepto de enfermedad gastroduodenal^2-10. Las evidencias existentes señalan que el HP juega un rol fundamental en el 95% de las úlceras duodenales y en el 60-70% de las úlceras gástricas^10,11. Por otro lado, existen datos concluyentes que relacionan al HP con la cadena de eventos que conducen al desarrollo de un cáncer gástrico¹².

La infección por HP es una infección altamente prevalente en nuestro medio^13,14, y es un hallazgo frecuente en exámenes endoscópicos digestivos altos⁴.

La relación del HP con la gastritis crónica reviste gran interés, situación que es especialmente significativa en la gastritis atrófica multifocal (gastritis crónica tipo B o de tipo ambiental)^15,16. Se ha postulado que este cuadro precede la aparición de los cánceres gástricos de tipo intestinal¹⁷. En esta cadena de eventos el HP participaría activamente en la pérdida de glándulas gástricas o atrofia¹⁸.

El objetivo del trabajo fue demostrar la relación entre presencia e intensidad de infección gástrica por HP, existencia de signos morfológicos de inflamación aguda y de alteración celular en la mucosa gástrica en una zona de alto riesgo relativo de carcinoma gástrico.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. De los archivos de biopsia de la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital Regional de Temuco se seleccionaron en forma retrospectiva 200 pacientes sometidos a estudio gastroscópico con informe histopatológico de gastritis (se descartaron todos aquellos pacientes que se encontraban bajo tratamiento antibiótico, bloqueantes de secreción de ácido o con antiinflamatorios no esteroidales). El material de biopsia fue estudiado con tinciones de hematoxilina-eosina, ácido periódico de Schiff, azul alciano pH 2,5 y tinción de Wright-Giemsa modificada para la identificación de HP¹⁰. De los protocolos de la Unidad de Gastroenterología se obtuvo información concerniente al aspecto endoscópico del estómago y de las fichas clínicas se recolectaron antecedentes clínicos. Las muestras fueron tomadas del antro, alrededor del ángulo, y alrededor de lesiones específicas como lesiones ulceradas. No se seleccionaron casos que no incluyesen muestras del antro gástrico o en que no estuviese especificado el sitio de toma de las muestras.

Protocolo histopatológico. Para el examen histopatológico se utilizó protocolo de acuerdo a pautas previamente publicadas^16,19. Dicho examen fue realizado por 2 observadores en forma independiente. Las diferencias de uno o más grados fueron reexaminadas por ambos observadores, llegándose a un consenso final. El protocolo consideró las siguientes características de la mucosa gástrica (estudio cualitativo y cuantitativo): tipo de mucosa (antral o fúndica), calidad del material (considerando la presencia de todo o parte del espesor de la mucosa), infiltrado polimorfonuclear (PMN, escala 0-3), presencia y grado de exocitosis PMN (0-3), infiltrado linfocitario (0-3), profundidad del infiltrado linfocitario (0-3), atrofia (0-3), metaplasia intestinal (0-3), disminución de la mucosecreción superficial (0-3), actividad regenerativa (0-3), formación de microerosiones²⁰, formación de microfoveolas²¹ y presencia y cantidad de organismos del tipo HP (0-3). Por último, se realizó un diagnóstico final de acuerdo a la clasificación de Sydney modificada, Houston 1995^16,17,22. Los observadores examinaron las muestras sin los antecedentes clínicos y resultado de la tinción para HP. Se consideró material suficiente para análisis histopatológico cuando las muestras incluyeron todo el espesor de la mucosa (necesario para evaluar la presencia de atrofia y el nivel de infiltración del infiltrado inflamatorio).

Análisis estadístico. Para la correlación de los diferentes parámetros se utilizó coeficiente de Pearson (variables de intervalo). El estudio de dependencia de variables nominales se realizó con tabulaciones cruzadas (c² corregido-Yates o prueba exacto de Fisher). Para el estudio de diferencias entre promedios se utilizó prueba t de Student y prueba de Wilcoxon. En todas las pruebas estadísticas se consideraron diferencias significativas con p<0,05.

RESULTADOS

El grupo de pacientes sin infección por HP mostró un promedio de edad 7,8 años superior que el grupo con infección por HP, con diferencias significativas (Tabla 1, p<0,05; prueba t de student). Por otro lado, no se encontró asociación entre infección por HP y sexo o diagnóstico endoscópico (Tabla 1). La etnia mapuche comparada a no mapuche considerando la totalidad de la población estudiada mostró infección por HP 84% en no mapuches y 87,5% en mapuches, sin diferencias entre ellos.

En relación al diagnóstico endoscópico, el 92,7% de los individuos con úlcera gástrica y el 94,4% con úlcera duodenal mostraron infección por HP (Tabla 1). Pese a que ambas frecuencias son superiores a las del grupo general (82%), las diferencias no fueron significativas (p>0,05, c²).

Tabla 1. Antecedentes clínicos generales de pacientes con biopsia endoscópica según infección por Helicobacter pylori
		Infección por HP
		No (%)	Si (%)
Edad
	Promedio (años)	63,4	55,6	1
	Desviación estándar	17	18,1
Apellidos de origen mapuche6
	No	26 (14,6)	135 (76,3)	2
	Si	2 (1,1)	14 (7,9)
Sexo6
	Femenino	18 (10,2)	68 (38,6)	3
	Masculino	11 (6,3)	79 (44,9)
Diagnóstico endoscópico7
	Ulcera gástrica	3 (7,3)	38 (92,7)	4
	Ulcera duodenal	1 (5,6)	17 (94,4)	5
	Gastritis	13 (19,1)	55 (80,9)
	Otros	12 (23,6)	39 (76,4)
p<0,05 (1 [prueba t de student])
p>0,05 (2,5 [Fisher], 3,4 [c2])
Porcentajes: 6: en relación al total de pacientes; 7: horizontal, en relación al diagnóstico clínico

Los elementos histopatológicos más característicos son el daño celular, la exudación de PMN y la actividad de tipo regenerativa en los epitelios gástricos de cuellos y foveolas gástricas. Los grados de alteración encontrados alcanzaron diversas magnitudes, en algunos casos con marcada lesión celular e intenso infiltrado inflamatorio intraepitelial (Figuras 1 y 2).

FIGURA 1. Microfotografía de mucosa gástrica de tipo antral con elongación de cuellos glandulares, epitelio foveolar prominente y marcada disminución de la mucosecreción superficial. En inserto del extremo inferior derecho se observa biopsia con epitelio gástrico superficial con mucosecreción citoplasmática conservada, con epitelio alto, citoplasma abundante y finamente vacuolado (Hematoxilina y eosina, magnificación original 20X).

FIGURA 2. Mucosa gástrica de tipo antral con marcada exocitosis de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos y signos de alteración celular caracterizados por irregularidad nuclear, hipercromasia, alteración leve en la polaridad y cambios en la relación nucleo citoplasma (Hematoxilina y eosina, magnificación original 40X).

En 183 de 200 casos se contó con material de biopsia suficiente como para realizar un análisis histopatológico completo (mucosa de tipo antral y espesor completo de la mucosa). El 82% del grupo estudiado presentó infección por gérmenes del tipo HP en la tinción de Wright-Giemsa modificada. Además, se observaron signos de actividad inflamatoria aguda significativa (grados 2 y 3) en más de la mitad de los casos (69,9% de casos con infiltrado PMN importante) y signos de daño celular epitelial evidente en el 41% de los pacientes (depleción de mucus de células superficiales grados 2 y 3) (Tabla 2). Finalmente, alrededor de un tercio de las biopsias mostraron actividad epitelial regenerativa importante, 27% con actividad regenerativa grados 2 y 3 (Tabla 2).

Tabla 2. Correlación de la infección gástrica por Helicobacter pylori con las características histopatológicas más relevantes en biopsias gástricas endoscópicas
		Infección por HP		Estadística
		No	Si	c2	Pearson
Metaplasia intestinal		10	103	1	R=0,167
	No	19	42		p<0,05
	Si
Infiltrado leucocitario PMN
	No	8	14	2	R=0,338
	Si	21	132		p<0,01
Exocitosis PMN
	No	18	32	3	R=0,399
	Si	1	111		p<0,01
Infiltrado linfocítico
	No	4	25	4	R=0,167
	Si	4	143		p<0,05
Profundidad del infiltrado linfoide
	Superficial	4	22	5	NS
	Intermedio	3	36
	Profundo	12	45
Depleción de mucus
	No	11	20	6	R=0,193
	Si	18	123		p<0,01
Presencia de actividad regenerativa
	No	13	28	7	R=0,264
	Si	14	110		p<0,01
Atrofia gástrica
	No	4	20	8	NS
	Si	16	66

El grado de atrofia no tuvo correlación estadística con la presencia o el tipo de infiltrado inflamatorio, o con la presencia o ausencia de infección por HP. Por otro lado, el análisis estadístico demostró correlación significativa entre atrofia y metaplasia intestinal. La ausencia de atrofia fue muy rara en pacientes con metaplasia intestinal, situación que se revierte significativamente al observar un aumento del número de casos con metaplasia intestinal cuando la atrofia está presente en grados 2 ó 3 (c², p<0,05, datos no mostrados). Además, el análisis estadístico demostró correlación significativa entre grados de atrofia y de metaplasia intestinal (coeficiente de Pearson, p<0,05).

En pacientes con úlcera péptica no se demostró asociación entre la localización de la úlcera (gástrica o duodenal) y el diagnóstico histopatológico de gastritis atrófica o de gastritis antral difusa. Sin embargo, los pacientes con úlcera gástrica mostraron una mayor frecuencia de metaplasia intestinal que aquellos con úlcera duodenal.

En la Tabla 2 se muestra la relación entre la presencia de infección por HP y diferentes parámetros histopatológicos. Se calcularon estadísticas para variables ordinales (coeficiente de Pearson) y se agruparon los resultados de acuerdo a la presencia o ausencia de cada variable. Los totales en cada variable presentan diferencias dado que no se logró obtener la caracterización histopatológica de todas ellas en todos los pacientes.

Se encontró correlación positiva significativa entre la presencia de infección por HP e infiltrado PMN aumentado, exocitosis PMN en los epitelios gástricos, aumento del infiltrado linfocitario, depleción de mucus en las células epiteliales superficiales y presencia de actividad regenerativa en los cuellos glandulares. Por otro lado, no se demostró asociación de infección por HP con la localización del infiltrado linfoide (profundidad) en la mucosa ni con el grado de atrofia. Finalmente, la presencia y grado de metaplasia intestinal exhibió una correlación negativa significativa con la infección por HP (Tabla 2).

La infección por HP se asoció más íntimamente con el infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo, situación que no solo se observa en términos de la presencia e intensidad de la infiltración por PMN (coeficiente de Pearson, R=0,338) sino que también en la migración de estas células a través de los epitelios gástricos hacia el lumen (Tabla 2, coeficiente de Pearson, R=0,399).

Respecto al diagnóstico histopatológico final del material de biopsia endoscópica y su asociación con infección por HP, en aquellos casos con gastritis superficial o gastritis atrófica multifocal el porcentaje de infección se eleva por encima del 90%. Por otro lado, el 100% de los pacientes diagnosticados con gastritis antral difusa presentaron HP en el material de biopsia. Finalmente, dicho porcentaje disminuyó a 75% en aquellos pacientes con metaplasia intestinal con o sin signos morfológicos de displasia.

DISCUSIÓN

Los resultados del presente trabajo muestran que la mucosa gástrica con infección por HP frecuentemente presenta cambios inflamatorios agudos, caracterizados por exudado leucocitario polimorfonuclear y signos de daño celular en los epitelios superficiales, foveolares y de cuellos glandulares.

La frecuencia de individuos sin infección por el HP al examen microscópico y con intenso infiltrado inflamatorio agudo fue baja, reafirmándose la fuerte asociación epidemiológica en nuestro medio entre la actividad inflamatoria de la gastritis crónica y la infección por el HP. Este hallazgo ha sido demostrado previamente en trabajos que incluyen detección de la bacteria con cultivo, serología y tinciones histológicas^{1,16,21,23,24}.

De acuerdo a algunos autores, la información más relevante en el estudio histopatológico de gastritis sería determinar si existe o no infección por el HP, dado que la biopsia endoscópica no siempre acertaría a mostrar las zonas de mayor colonización, haciendo menos valiosa la información relativa a la magnitud de la carga bacteriana^16,24. Sin embargo, nuestros resultados mostraron una correlación significativa entre la magnitud del infiltrado inflamatorio agudo y la cantidad de bacterias en la superficie de la mucosa, concluyéndose que tanto la calidad como la cantidad del infiltrado inflamatorio y de bacterias serían de valor en la evaluación histopatológica de la gastritis asociada a HP.

La frecuencia de infección por HP en individuos con apellidos de origen mapuche fue levemente superior a aquellos sin apellidos de origen mapuche (diferencias no significativas). Luego, podría asumirse que la condición mapuche, ya sea por hábitos de vida o por condiciones genéticas, no involucra una predisposición diferente al resto de la población a la infección gástrica por HP.

De los resultados obtenidos no es posible concluir las razones por las cuales la infección por Helicobacter pylori es más frecuente en individuos jóvenes, con un promedio de edad HP (-) 8 años mayor que HP (+). El análisis multifactorial cruzando raza, sexo y grado de atrofia demostró que la edad es un factor independiente para la presencia de colonización por Helicobacter pylori. No nos es posible descartar que factores exógenos o ambientales permitan explicar esta importante diferencia en la edad de los pacientes portadores de infección por Helicobacter pylori.

De acuerdo al diagnóstico final encontramos que el 100% de los individuos con gastritis antral difusa presentó infección por HP, condición de valor en términos que dicho tipo de gastritis presenta un mayor riesgo de presentar úlcera duodenal6. Por otro lado, el 95% de los individuos con gastritis atrófica multifocal presentó infección por HP, hecho que también reviste importancia dada la conocida asociación de esta entidad con el cáncer gástrico de tipo intestinal. Ambas condiciones (úlcera duodenal y cáncer gástrico), aunque epidemiológicamente contradictorias, parecen asociarse fuertemente a la infección por HP. Dicha circunstancia se explica por el hecho que esta bacteria forma parte de un conjunto más amplio de factores patogénicos, donde actuarían una serie de factores que modularían el efecto final de la infección por el HP (consumo de sal, baja ingesta de algunos micronutrientes, predisposición individual, etc.)¹⁸.

Desde un punto de vista biológico resulta plausible postular que uno de los eventos más importantes asociados a la infección por HP es el desencadenamiento de una inflamación aguda en la mucosa gástrica³, situación que se asocia a la producción de daño celular directo por la acción de fermentos enzimáticos de los PMN y por la producción de radicales tóxicos por las células inflamatorias, aumentando el daño celular²⁵, incrementando la proliferación celular26 y haciendo cada vez más probable la aparición de alteraciones genéticas que pudiesen conducir a la aparición de una neoplasia maligna¹⁸.

De acuerdo a nuestros resultados y al diseño del estudio no es posible formular en forma categórica criterios que pudiesen ser utilizados en la decisión de cuales pacientes tratar o no tratar cuando existe infección por HP, particularmente en aquellos casos en que la indicación de terapia es más controvertida, tales como en la dispepsia no ulcerosa⁶. Sin embargo, los antecedentes disponibles permiten sugerir que los signos histopatológicos de actividad inflamatoria aguda y de daño epitelial deberían ser considerados como un elemento importante en el juicio clínico para iniciar un tratamiento antimicrobiano. Nuevos estudios de casos y controles debieran realizarse para certificar el valor del análisis histopatológico como un elemento de juicio en el enfoque terapéutico de la gastritis crónica asociada al Helicobacter pylori.

Correspondencia a: Juan Carlos Araya O. Casilla 54-D, Temuco, Chile. Fono: 56-45-296528, fax 56-45-216273, correo electrónico: jaraya@entelchile.net.

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